{"id":7752,"date":"2018-06-29T11:41:50","date_gmt":"2018-06-29T11:41:50","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.funiber.org\/it\/?p=7752"},"modified":"2018-06-29T11:41:50","modified_gmt":"2018-06-29T11:41:50","slug":"quali-raccomandazioni-per-gestire-il-rischio-clinico-correlato-alla-malnutrizione-in-ospedale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.funiber.blog\/it\/salute-e-nutrizione\/2018\/06\/29\/quali-raccomandazioni-per-gestire-il-rischio-clinico-correlato-alla-malnutrizione-in-ospedale","title":{"rendered":"Quali raccomandazioni per gestire il rischio clinico correlato alla malnutrizione in ospedale?"},"content":{"rendered":"

Uno degli obiettivi prioritari del Servizio Sanitario Nazionale \u00e8 la sicurezza dei pazienti<\/strong>. Per lo sviluppo di interventi efficaci \u00e8 necessario comprendere le criticit\u00e0 dell\u2019organizzazione e dei limiti individuali, promuovendo l\u2019analisi degli eventi avversi che devono diventare occasione di insegnamento.<\/h2>\n

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La sicurezza dei pazienti, uno dei fattori determinanti la qualit\u00e0 delle cure, dipende dall\u2019interazione di molteplici componenti che agiscono nel sistema; le pratiche di governo clinico devono mettere i bisogni dei cittadini al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari, valorizzando il ruolo e la responsabilit\u00e0 di tutte le figure professionali che operano in sanit\u00e0. La formazione dei professionisti \u00e8 uno strumento indispensabile per assicurare l\u2019erogazione di cure efficaci e sicure. Tra le varie problematiche affrontate nella gestione del rischio clinico rientra anche la malnutrizione ospedaliera<\/strong>, pertanto l\u2019A.N.M.D.O. (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere) ha stilato il documento \u201cProgetto Linea Guida Nutrizione in ospedale – Rischio clinico: integrazione e valorizzazione della nutrizione clinica nei percorsi di cura<\/a>\u201d.<\/p>\n

Dal punto di vista epidemiologico, infatti, la malnutrizione calorico-proteica (MCP) \u00e8 un problema rilevante: in Italia il 30% dei pazienti all\u2019atto del ricovero presenta malnutrizione calorico-proteica. La sua forma iatrogena, cio\u00e8 dovuta a intervento inadeguato o assente, non \u00e8 inferiore al 15%. Un regolare monitoraggio dello stato di nutrizione, oltre a migliorare sensibilmente la qualit\u00e0 ed appropriatezza delle cure porterebbe a significativi risparmi annui, grazie anche alla riduzione dei giorni di degenza. Nel caso di pazienti istituzionalizzati (es. in residenza protetta) la prevalenza arriva al 40-60%.<\/p>\n

Non di minore importanza \u00e8 da segnalare come annualmente circa 35.000 pazienti neoplastici in Italia muoiono a causa della malnutrizione calorico-proteica e non per la malattia stessa. I pazienti ricoverati solo raramente vengono monitorati in relazione all\u2019andamento dell\u2019indice di massa corporea, quindi con rilevazione del peso e dell\u2019altezza. Tra i fattori che possono portare, nei luoghi di cura, ad un inadeguato intake energetico e idrico<\/strong>, con conseguente perdita di peso e malnutrizione, vi \u00e8 sicuramente la mancanza di individualizzazione della qualit\u00e0 e quantit\u00e0 di alimenti con men\u00f9 ripetitivi e limitati oppure motivazioni cliniche, quali\u00a0 la difficolt\u00e0 ad alimentarsi nei pazienti in gravi condizioni cliniche con compromissione dello stato di coscienza, problemi di dentizione o disfagia, la sarcopenia negli anziani, la presenza di stati depressivi o la difficolt\u00e0 ad alimentarsi autonomamente per assenza del supporto di un caregiver. Gi\u00e0 semplicemente da quanto elencato sopra si pu\u00f2 comprendere come la nutrizione controllata potrebbe concretamente diventare uno strumento terapeutico e preventivo essendo fondamentale nel percorso terapeutico di ogni paziente.<\/p>\n

Le principali raccomandazioni per la gestione del rischio clinico correlato alla malnutrizione in ospedale<\/strong> riguardano :<\/p>\n

– L’i<\/strong>dratazione in ospedale: l\u2019acqua alimento per i ricoverati<\/strong>.\u00a0<\/u><\/span>La disidratazione pu\u00f2 essere di due tipi: con perdita di acqua (iperosmolare, dovuta all\u2019incremento di sodio o glucosio) e con perdita di acqua e sali (iponatriemia). Un bilancio idrico negativo pu\u00f2 in casi estremi portare a insufficienza renale acuta, mentre un bilancio eccessivamente positivo pu\u00f2 portare ad un sovraccarico di liquidi e iponatriemia. I principali effetti avversi associati alla disidratazione sono: cadute, fratture, problemi cardiaci, confusione, delirio, stress da caldo, stipsi, insufficienza renale, ulcere da pressione, scarsa guarigione delle ferite, outcome di riabilitazione subottimale, infezioni, convulsioni, tossicit\u00e0 da farmaci e riduzione della qualit\u00e0 di vita. Il miglior metodo per registrare introito idrico sembra essere la registrazione di un diario di 3-4 giorni. Se non possibile, si suggerisce l\u2019utilizzo di una recall delle 24 h. Il gold standard per la valutazione del bilancio idrico<\/strong> sembra essere l\u2019osmolalit\u00e0 plasmatica, una misura oggettiva affidabile. Un\u2019osmolalit\u00e0 maggiore di 301 mmol\/kg \u00e8 indice di disidratazione. Uno strumento pratico e immediato per valutare il rischio di disidratazione pu\u00f2 essere il riscontro di secchezza della lingua. L\u2019idratazione adeguata sembra essere associata ad una diminuzione del rischio di outcome avversi, inclusi disturbi urologici, gastrointestinali, circolatori e neurologici. Inoltre, il mantenimento di un buono stato di idratazione \u00e8 importante per preservare la funzione fisica e mentale.<\/p>\n

– Paziente diabetico: dieta ipocalorica \/ ipoglucidica e indice glicemico<\/strong>.\u00a0<\/u><\/span>Dati osservazionali e di intervento indicano che l\u2019iperglicemia negli ospedalizzati con o senza diabete \u00e8 associata ad aumento di morbidit\u00e0 e mortalit\u00e0, e che il miglioramento del controllo glicemico riduce le complicanze e i costi ospedalieri.\u00a0Ottimizzare il controllo glicemico<\/strong> dovrebbe essere una priorit\u00e0 per tutti i sistemi di cura, secondo le linee guida, sia nelle unit\u00e0 di cura intensive che non intensive. Particolare attenzione va riservata ad alcune tipologie di pazienti diabetici. Per quanto riguarda gli anziani bisogna porre un\u2019attenzione particolare avendo essi spesso bisogni nutrizionali particolari: presentano una fisiologica diminuzione del gusto e nel senso olfattivo, perdita della sensazione di sete, il tutto spesso accompagnato da malnutrizione. Spesso saltano i pasti, sono anoressici a causa di disturbi cognitivi, difficolt\u00e0 di deglutizione, disturbi gastrointestinali, solitudine e depressione, pertanto le quantit\u00e0 di carboidrati consumate dovrebbero essere conteggiate per calcolare le dosi di insulina. Nei pazienti in nutrizione artificiale (enterale o parenterale), il monitoraggio della glicemia dovrebbe essere effettuato ogni 4-6 ore e individualizzato per controllare l\u2019iperglicemia durante la nutrizione, evitando l\u2019ipoglicemia se viene sospesa. Per le donne con il diabete di tipo I, II e gestazionale, uno scarso controllo glicemico pu\u00f2 aumentare significativamente i rischi fetali per esiti avversi. Una terapia medica e nutrizionale viene raccomandata per tutte le donne con diabete per facilitare l\u2019euglicemia durante il periodo gestazionale (Linee Guida American Diabetes Association, ADA).<\/p>\n

Per quanto riguarda la terapia nutrizionale, il trattamento del diabete in ospedale<\/strong> resta ancora oggi un problema. Le linee guida esistenti non possono essere implementate direttamente in ospedale, poich\u00e9 riguardano primariamente il trattamento a lungo termine negli stadi meno gravi e senza comorbidit\u00e0. Solitamente, i pazienti ospedalizzati con diabete sono in uno stadio avanzato della patologia, con comorbidit\u00e0 e una degenza ospedaliera abbastanza breve (media di 8 giorni). La terapia nutrizionale in ospedale include l\u2019integrazione del diabete nel piano di cura per quanto riguarda le condizioni, l\u2019educazione nell\u2019autogestione della patologia e la coordinazione per promuovere un ottimale controllo glicemico in ospedale e un piano appropriato per la dimissione. I bisogni stimati di nutrienti per i diabetici sono gli stessi di quelli per la popolazione generale, con una dieta designata basata sui bisogni metabolici. La distribuzione dei pasti e degli spuntini dovrebbe comprendere sempre carboidrati per la sicurezza del paziente e la gestione della glicemia. Il dietista dovrebbe provvedere ad una valutazione accurata nei casi di alto rischio di iperglicemia.<\/p>\n

C\u2019\u00e8 un interesse crescente nella capacit\u00e0 di influenzare lo stato di salute con le caratteristiche glicemiche dei carboidrati. In passato, si riteneva che la risposta glicemica fosse determinata principalmente dalla quantit\u00e0 di carboidrati della dieta. Recentemente, il concetto dell\u2019indice glicemico<\/strong> (IG) ha mostrato che i cibi con quantit\u00e0 simili di carboidrati non hanno lo stesso impatto sul livello di glucosio. Oggigiorno, IG \u00e8 stato trasformato in uno strumento utile nella composizione delle diete per i pazienti diabetici, per la prevenzione e la gestione di esso, per la prevenzione della dislipidemia, delle patologie cardiovascolari e in alcune tipologie di neoplasie. Nonostante diversi studi abbiano suggerito l\u2019applicazione del concetto del IG e del carico glicemico CG dei cibi per la prevenzione e gestione del diabete tipo II, l\u2019ADA \u00e8 ancora esitante nell\u2019adozione di questo concetto per la gestione di questo. L’IG \u00e8 definito come l\u2019area sotto la curva della risposta glicemica dopo il consumo di 50 g di carboidrati di un cibo \u2018test\u2019 in rapporto all\u2019area sotto la curva dopo il consumo di 50 g di carboidrati di un cibo \u2018controllo\u2019 (pane bianco o glucosio). \u00c8 una classificazione del potenziale dei cibi di innalzare la glicemia comparato al glucosio o al pane bianco.<\/p>\n

– Il paziente nefropatico: scelta ipoproteica e controllo di potassio e fosforo<\/strong>.\u00a0<\/u><\/span>I pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) residenti in comunit\u00e0 di cura, avendo bisogni nutrizionali complessi specifici e che variano a seconda dello stadio della patologia, sono a rischio, pi\u00f9 di altri, di iponutrizione e ipoidratazione. Nei pazienti ospedalizzati, la malnutrizione ritarda il recupero, prolunga l\u2019ospedalizzazione, aumenta i tassi di infezione e di riammissione e pu\u00f2 portare alla necessit\u00e0 di istituzionalizzazione. In particolare i pazienti uremici sono a rischio di malnutrizione proteico-energetica (protein-energy wasting, PEW), questa sindrome di depauperamento proteico-energetico<\/strong> \u00e8 molto comune nei pazienti con IRC, causando un deterioramento della qualit\u00e0 di vita e una diminuzione della sopravvivenza a breve termine. \u00c8 una condizione patologica in cui le problematiche nutrizionali ed il catabolismo si alimentano a\u00a0vicenda, creando un circolo vizioso che rende difficile la distinzione tra le due componenti nella pratica clinica. La PEW \u00e8 uno stato patologico caratterizzato da una continua diminuzione o deterioramento dei depositi di proteine e delle riserve di energia, inclusi una perdita di massa grassa e muscoli. I piani nutrizionali giocano un ruolo importante nel rallentamento del declino della funzionalit\u00e0 renale. Una moltitudine di fattori possono influenzare lo stato nutrizionale e metabolico dei pazienti con IRC, aspetto che richiede la combinazione di diverse terapie per prevenire o invertine la deplezione proteico-energetica. Queste includono l\u2019ottimizzazione dell\u2019intake di nutrienti, un appropriato trattamento di disturbi metabolici, come l\u2019acidosi, l\u2019infiammazione sistemica, i deficit ormonali e la prescrizione di ottimali regimi dialitici.<\/p>\n

Gli obiettivi degli interventi nutrizionali nell\u2019IRC includono il riconoscimento delle cause iniziali dell\u2019IRC (diabete e ipertensione), il raggiungimento e mantenimento di uno stato nutrizionale e un bilancio dell\u2019azoto ottimali, la prevenzione dell\u2019incremento di prodotti metabolici tossici minimizzando il rischio di uremia, l\u2019evitamento di complicanze, come l\u2019iperfosfatemia, anemia, ipercalemia, ipervolemia e acidosi metabolica. Attraverso questi meccanismi si dovrebbero ridurre i rischi per complicanze secondarie, quali iperparatiroidismo, malnutrizione, deplezione muscolare, danni cardiaci, ipertensione, fatigue, mancanza di respiro, nausea e una qualit\u00e0 scarsa di vita. In generale, una diagnosi precoce potrebbe permettere un intervento tempestivo non solo per rallentare la progressione fino alla fase finale della patologia, ma anche per ridurre i rischi cardiovascolari e la mortalit\u00e0 associata all\u2019IRC. I medici, i nefrologi, i dietisti e la ristorazione dovrebbero lavorare integrandosi con lo staff delle comunit\u00e0 di cura per assicurare il raggiungimento degli obiettivi nutrizionali e la continuit\u00e0 dell\u2019alimentazione.<\/p>\n

– Il paziente oncologico in terapia e carenze micro nutrizionali<\/strong>. <\/u><\/span>La\u00a0malnutrizione \u00e8 associata a esiti scarsi e costi di cura elevati a causa dell\u2019incremento di complicanze, della durata della degenza e degli ingressi ospedalieri non pianificati. L\u2019identificazione precoce e l\u2019intervento tempestivo nella valutazione della malnutrizione<\/strong> limita risultati scarsi e porta vantaggi da un punto di vista economico. I pazienti ospedalizzati rappresentano un gruppo eterogeneo con diversi bisogni clinici e culturali, spesso con una diagnosi di malnutrizione all\u2019ingresso o in corso di ospedalizzazione. Lo stato nutrizionale dei pazienti con neoplasia \u00e8 un determinante critico del successo del trattamento e della qualit\u00e0 di vita, e pu\u00f2 variare a partire dalla presentazione e in tutto il percorso di cura. Nei pazienti con sarcopenia viene riportata una sopravvivenza minore e una tossicit\u00e0 maggiore da chemioterapia, con maggiori interruzioni del trattamento e riduzioni delle dosi. L\u2019obesit\u00e0 sarcopenica \u00e8 la presenza di sarcopenia in soggetti con un BMI > o = 25 kg\/m2. Impedimenti alla nutrizione, il metabolismo basale, la localizzazione e lo stadio della patologia, la tipologia di trattamento (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) possono avere un effetto diretto e\/o indiretto sullo stato nutrizionale. L\u2019introito orale \u00e8 spesso impedito dai sintomi, quali l\u2019anoressia, le alterazioni nel gusto e negli odori, la presenza di mucosite, disfagia, stomatite, nausea, vomito, diarrea, costipazione, malassorbimento, dolore, depressione e ansia. Gli obiettivi della terapia nutrizionale devono prevedere individualizzazione per ogni paziente a seconda dello stato nutrizionale, della tipologia e stadio della patologia, dalle comorbidit\u00e0 e dal tipo di trattamento:<\/p>\n