{"id":8055,"date":"2019-01-09T12:32:34","date_gmt":"2019-01-09T12:32:34","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.funiber.org\/it\/?p=8055"},"modified":"2019-01-09T12:32:34","modified_gmt":"2019-01-09T12:32:34","slug":"la-terapia-dietetico-nutrizionale-nella-malattia-renale-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.funiber.blog\/it\/salute-e-nutrizione\/2019\/01\/09\/la-terapia-dietetico-nutrizionale-nella-malattia-renale-cronica","title":{"rendered":"La terapia dietetico-nutrizionale nella Malattia Renale Cronica"},"content":{"rendered":"

La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) \u00e8 una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica<\/strong> (MRC) che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi sono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e\/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell\u2019insufficienza renale cronica e l\u2019allontanamento nel tempo dell\u2019inizio della dialisi, o anche integrandosi con essa, permettendo una riduzione della dose dialitica settimanale.<\/h2>\n

<\/p>\n

Recentemente \u00e8 stato anche evidenziato come corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la \u201cdieta mediterranea\u201d, sono in grado di ridurre l\u2019incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare. La TDN ha il suo cardine nella riduzione dell\u2019apporto proteico ma non si limita a questo: comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell\u2019apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell\u2019apporto di fosforo. Oltre agli aspetti quantitativi, il supporto dietetico prevede anche la modifica della qualit\u00e0 degli alimenti, in particolare favorendo cibi di origine vegetale che inducono effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull\u2019equilibrio acido-base con miglior controllo della pressione arteriosa e dell\u2019emodinamica renale. Come per tutte le terapie nutrizionali l\u2019aderenza del paziente allo schema dietetico \u00e8 un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN. L\u2019implementazione di un approccio interdisciplinare e multi-professionale di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up rappresenta un elemento chiave per una maggiore diffusione e successo della TDN in ambito nefrologico. I nefrologi italiani insieme con i rappresentanti dei dietisti (ANDID) e dei pazienti (ANED) hanno recentemente preparato, discusso e condiviso un CONSENSUS DOCUMENT<\/a>, che in 20 punti essenziali definisce l\u2019approccio nutrizionale al paziente con insufficienza renale cronica.<\/p>\n

    \n
  1. Nel paziente con MRC al 4-5 stadio (severa, velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare 15-29 ml\/min-terminale, <15 ml\/min), una dieta non controllata nell\u2019apporto di calorie, proteine, sale e fosforo anticipa e aggrava le alterazioni clinico metaboliche proprie dell\u2019insufficienza renale cronica avanzata, dato che si ha una progressiva incapacit\u00e0 di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno con tendenza alla loro ritenzione; per cui l\u2019apporto deve essere controllato per evitare la comparsa delle alterazioni metaboliche e cliniche proprie dello stato uremico: come ipertensione, edemi e scompenso cardiaco in caso di eccesso di sodio e acqua;\u00a0 iperparatiroidismo secondario e calcificazioni arteriose e delle valvole cardiache se c\u2019\u00e8 eccesso di fosforo; acidosi metabolica per la ridotta capacit\u00e0 di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine. Particolare attenzione va rivolta all\u2019acidosi metabolica in quanto \u00e8 un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea, all\u2019insulino-resistenza, all\u2019iperpotassiemia, ecc. Se non vengono eliminate le scorie azotate provenienti dal metabolismo delle proteine insieme alle \u201ctossine uremiche\u201d con conseguente accumulo, compaiono sintomi quali anoressia, nausea e vomito, con conseguente riduzione dell\u2019apporto di calorie, proteine e altri nutrienti; l\u2019insieme di questi eventi determina la riduzione delle riserve proteiche ed energetiche dell\u2019organismo, configurando il quadro di protein-energy wasting (PEW) e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalit\u00e0. Contribuiscono alla deplezione proteico-energetica, la progressiva riduzione dell\u2019attivit\u00e0 fisica e uno stato microinfiammatorio, che sono pi\u00f9 frequenti nella MRC in fase avanzata.<\/li>\n
  2. Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell\u2019apporto di calorie, proteine, sale e fosforo pu\u00f2 ridurre l\u2019efficacia della terapia farmacologica o richiederne l\u2019aumento di posologia. Se c\u2019\u00e8 aumento di peso con dislipidemia e con resistenza all\u2019insulina, va implementata la terapia con ipolipidemizzanti ed ipoglicemizzanti; cos\u00ec come se c\u2019\u00e8 un elevato apporto di sale riduce l\u2019effetto della terapia antiipertensiva.<\/li>\n
  3. Il mancato compenso metabolico con comparsa di segni e sintomi uremici rappresenta un\u2019indicazione all\u2019inizio del trattamento dialitico, a parit\u00e0 e indipendentemente dal livello di funzione renale residua.<\/li>\n
  4. L\u2019insufficienza renale cronica non trattata conduce alla iponutrizione per la comparsa di inappetenza, nausea e anoressia. La storia naturale dell\u2019insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l\u2019apporto dietetico di calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua. Le alterazioni proprie dell\u2019insufficienza renale compromettono l\u2019appetito e lo stato nutrizionale conducendo alla cachessia e alla malnutrizione. Perdita di appetito, anoressia, nausea o vomito possono essere causati dalla tossicit\u00e0 uremica e dallo stato di acidosi metabolica scompensata che sono indicatori per l\u2019inizio del trattamento sostitutivo dialitico.<\/li>\n
  5. In considerazione della fisiopatologia della insufficienza renale cronica avanzata, una terapia dietetica nutrizionale corretta prevede:<\/li>\n<\/ol>\n

    – riduzione dell\u2019apporto di proteine;<\/p>\n

    – riduzione dell\u2019apporto di fosforo;<\/p>\n

    – riduzione\/controllo dell\u2019apporto di sodio;<\/p>\n

    – controllo dell\u2019apporto di potassio;<\/p>\n

    – limitazione del carico di acidi fissi.<\/p>\n

      \n
    1. Per assicurare l\u2019adeguatezza della terapia dietetica nutrizionale dell\u2019insufficienza renale cronica \u00e8 necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni:<\/li>\n<\/ol>\n

      – soddisfacimento del fabbisogno calorico;<\/p>\n

      – adeguato apporto di amino acidi essenziali;<\/p>\n

      – correzione dell\u2019acidosi metabolica;<\/p>\n

      – buon controllo glicometabolico.<\/p>\n

        \n
      1. I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati e pressoch\u00e9 privi di proteine, fosforo, sodio e potassio. Essi consentono di elevare l\u2019apporto energetico lasciando pi\u00f9 spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l\u2019apporto di amino acidi essenziali. Si otterr\u00e0 cos\u00ec migliore efficacia terapeutica con minor rischio di inadeguatezza nutrizionale.<\/li>\n
      2. Le compresse di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi costituiscono una fonte di integrazione aminoacidica nella MRC 4-5 e sono la necessaria supplementazione nella dieta fortemente ipoproteica.<\/li>\n
      3. La terapia dietetica nutrizionale nella MRC 4-5 deve essere gestita con le fasi ed i criteri di una qualsiasi altra terapia farmacologica: indicazioni, controindicazioni,\u00a0 effetti collaterali, modifiche della posologia, verifica dei risultati, follow-up.<\/li>\n
      4. La regolare valutazione dello stato nutrizionale e funzionale all\u2019inizio e durante il follow-up del paziente con MRC 4-5 \u00e8 essenziale per la gestione dietetica.<\/li>\n
      5. Una corretta terapia nutrizionale ipoproteica non determina malnutrizione a breve e lungo termine.<\/li>\n
      6. Una corretta terapia dietetica nutrizionale nella MRC avanzata pu\u00f2 permettere di ritardare la necessit\u00e0 di terapia sostitutiva. Per questo il suo impiego \u00e8 particolarmente indicato nel paziente in lista di trapianto pre-emptive (ossia prima di iniziare la terapia sostitutiva), aumentando le possibilit\u00e0 di successo di questo programma.<\/li>\n
      7. Una corretta terapia dietetica nutrizionale pu\u00f2 permettere un programma integrato, dietetico e dialitico, della MRC stadio 5, con riduzione della frequenza delle sedute di emodialisi (una alla settimana).<\/li>\n
      8. Una corretta terapia dietetica nutrizionale pu\u00f2 permettere un programma integrato di dialisi peritoneale incrementale.<\/li>\n
      9. La malattia renale cronica avanzata \u00e8 caratterizzata da una disbiosi del microbiota intestinale, che contribuisce all\u2019intossicazione uremica e al danno cardiovascolare. Una terapia nutrizionale ipoproteica, associata a un adeguato introito di fibre pu\u00f2 contrastare la disbiosi e ridurre la produzione di tossine uremiche.<\/li>\n
      10. In termini di farmaco-economia, una corretta terapia dietetica nutrizionale permette il risparmio di costi e di risorse nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.<\/li>\n
      11. \u00c8 necessario implementare modelli organizzativi per una pi\u00f9 efficace e pi\u00f9 agevole gestione clinica della malattia renale cronica avanzata: integrare diverse figure professionali.<\/li>\n
      12. Livelli di supporto dietetico-nutrizionale: dietista dedicata alla nefrologia a tempo pieno\/parziale,\u00a0 dietista ospedaliera,\u00a0 materiale informativi, supporti informatici (internet).<\/li>\n
      13. L\u2019aderenza alle prescrizioni dietetiche \u00e8 una criticit\u00e0 cos\u00ec come nelle terapie farmacologiche. La condivisione del programma dietetico mediante una corretta informazione ed educazione rimane alla base di una corretta gestione della cronicit\u00e0 da parte del paziente.<\/li>\n
      14. Gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente con MRC 4-5 devono promuovere la regolare attivit\u00e0 fisica come parte integrante della terapia dietetica nutrizionale.<\/li>\n<\/ol>\n

        Per approfondimenti:<\/p>\n

        \u201cLa terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l\u2019inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive<\/a>\u201d. (CONSENSUS DOCUMENT) Adamasco Cupisti et al., Giornale Italiano di Nefrologia, Vol. 5, Anno 35, Settembre Ottobre 2018.<\/p>\n

        https:\/\/giornaleitalianodinefrologia.it\/2018\/09\/10\/la-terapia-dietetica-nutrizionale-nella-gestione-del-paziente-con-malattia-renale-cronica-in-fase-avanzata-per-ritardare-linizio-e-ridurre-la-frequenza-della-dialisi-e-per-il-programma-di-tr\/<\/a><\/p>\n

        Dr.ssa Elisabetta Marotti<\/p>\n

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        La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) \u00e8 una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica (MRC) che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche. 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