<\/p>\n
L\u2019insufficienza intestinale pu\u00f2 essere cos\u00ec classificata:<\/p>\n
–\u00a0 Classificazione funzionale: <\/u><\/p>\n – Classificazione fisiopatologica:<\/u><\/p>\n – Classificazione clinica<\/u> : sulla base dell’energia e del volume della supplementazione endovenosa richiesta.<\/p>\n L’insufficienza intestinale cronica pu\u00f2 essere la conseguenza di gravi malattie benigne gastrointestinali o sistemiche o lo stadio terminale di un cancro intra-addominale o pelvico.<\/p>\n L\u2019ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism<\/em> ) ha pubblicato una linea guida pratica<\/a> rivolta agli operatori sanitari (medici, dietologi, nutrizionisti, infermieri) coinvolti nella gestione dei pazienti adulti con insufficienza intestinale cronica. In 112 raccomandazioni con brevi commenti ci sono indicazioni per la gestione e il trattamento dell’insufficienza intestinale cronica (IIC) benigna (ossia non in fase terminale di malattia), compresa la nutrizione parenterale domiciliare (NPD) e le sue complicanze, la riabilitazione intestinale e il trapianto intestinale.<\/p>\n Tutti i pazienti che sono candidati ad iniziare un programma di NPD dovrebbero avere documentata una IIC prolungata che, se non trattata, porterebbe a un deterioramento dello stato nutrizionale e\/o dell\u2019idratazione e dovrebbero essere stati sottoposti ad un tentativo di nutrizione enterale (NE), se fattibile (tranne, per esempio, in caso di intestino estremamente corto). Dovrebbero essere gestiti da un medico e da un team di supporto nutrizionale multidisciplinare (TSN) che ha esperienza nella IIC. Per ottimizzare la sicurezza e l’efficacia, dovrebbero essere utilizzate procedure e protocolli basati sull’evidenza per educare i pazienti e gli assistenti (compreso il personale ospedaliero e di assistenza domiciliare) sulla cura del catetere e per monitorare lo stato nutrizionale, metabolico e clinico del paziente.<\/p>\n \u00c8 importante che le infezioni correlate al catetere vengano diagnosticate precocemente e trattate in modo efficace per ridurre al minimo i rischi associati. Tutte le complicanze legate alla NPD, tra cui l’ostruzione del catetere, la trombosi venosa centrale, le malattie del fegato e l’osteoporosi, dovrebbero essere riconosciute come parte della sorveglianza regolare e trattate precocemente all’interno di un team di supporto nutrizionale esperto (TSN) per prevenire successive complicanze irreversibili.<\/p>\n I pazienti vanno sottoposti a controlli degli esami ematochimici e non solo<\/u><\/strong>: devono essere misurati frequentemente fino a quando non si stabilizzano, poi ad intervalli regolari gli elettroliti, inclusi Na+, K+, Cl-, HCO3-, la funzionalit\u00e0 renale (creatinina e azoto ureico nel sangue). Devono essere controllati regolarmente anche l\u2019emocromo completo, gli enzimi epatici, della bilirubina, dell’albumina. I livelli di vitamine ed oligoelementi andrebbero dosati una o due volte all’anno. La densitometria minerale ossea deve essere eseguita all’inizio della NPD e ad intervalli successivi.<\/p>\n Si raccomanda che, prima della dimissione a domicilio<\/u><\/strong>, i pazienti siano metabolicamente stabili; inoltre i pazienti ed i loro assistenti devono essere in grado di far fronte fisicamente ed emotivamente alla terapia con NPD, previa formazione (con linee guida scritte) e dopo aver dimostrato competenza nella cura di s\u00e9 prima della dimissione. Inoltre \u00e8 fondamentale che abbiano un ambiente domestico adeguato per una somministrazione sicura della NPD. La formazione per la NPD pu\u00f2 svolgersi in ospedale oppure a casa.<\/p>\n E\u2019 raccomandato inoltre un contatto regolare da parte del team NPD con i pazienti, programmato in base alle caratteristiche cliniche e alle esigenze dei pazienti. Viene suggerito che i pazienti in NPD siano incoraggiati a partecipare alle attivit\u00e0 delle associazioni senza scopo di lucro che forniscono opportunit\u00e0 di istruzione, supporto e networking ai membri. Questo pu\u00f2 risultare vantaggioso per i pazienti in trattamento con NPD per quanto riguarda la qualit\u00e0 della vita, la depressione e la prevenzione delle infezioni del catetere venoso.<\/p>\n Per quanto riguarda il fabbisogno proteico ed energetico<\/u><\/strong> per i pazienti con IIC \u00e8 raccomandato che si basi sulle caratteristiche individuali del paziente (es. capacit\u00e0 di assorbimento intestinale stimata sull’anatomia gastrointestinale e\/o malattia sottostante) e sui bisogni specifici (es. malattia acuta, malnutrizione proteica), e che l’adeguatezza del regime venga regolarmente valutata attraverso parametri clinici, antropometrici e biochimici. Negli individui sani, le linee guida nazionali e internazionali hanno raccomandato che il fabbisogno proteico sia di 0,8-1 g\/kg\/giorno. Molti pazienti stabili in NPD sono mantenuti in modo soddisfacente con prescrizioni che forniscono 0,8-1,4 g di proteine\/kg\/die. Le fonti di energia per le prescrizioni della NPD possono essere derivate da un’emulsione combinata di carboidrati e grassi somministrata insieme o da prescrizioni separate di emulsione di glucosio e grassi somministrate in giorni diversi. La determinazione del fabbisogno energetico deve essere basata su una valutazione nutrizionale formale che includa i bisogni specifici della malattia. I fattori individuali da considerare includono le condizioni mediche, lo stato nutrizionale, il livello di attivit\u00e0 e la funzione degli organi. I pazienti in NPD mantengono spesso un’assunzione orale significativa che pu\u00f2 essere almeno in parte ancora assorbita e contribuire quindi all’assunzione di energia. Il colon ha dimostrato di essere un organo di recupero energetico. Molti pazienti stabili in NPD sono mantenuti in modo soddisfacente con 20-35 kcal di energia totale per kg al giorno. Si raccomanda che i pazienti in NPD abbiano un controllo ottimale della glicemia<\/u><\/strong>, con una glicemia inferiore a 180 mg\/dl durante l’infusione della NPD e normali livelli di HbA1c (se diabetici tra 6.5-7.5), attraverso un monitoraggio regolare.<\/p>\n Si suggerisce, nei pazienti totalmente dipendenti da NPD, un apporto minimo di 1 g\/kg\/settimana di emulsione lipidica endovenosa contenente acidi grassi essenziali (AGE), per prevenirne la carenza.<\/p>\n Si raccomanda un monitoraggio regolare di segni e sintomi di disidratazione<\/u><\/strong>, del bilancio idrico, dei test di laboratorio e della diuresi delle 24 ore, nonch\u00e9 un tempestivo aggiustamento della supplementazione di liquidi per prevenire l’insufficienza renale cronica nei pazienti in NPD. I pazienti in NPD, in particolare quelli con sindrome dell\u2019intestino corto, sono a rischio di squilibrio idrico ed elettrolitico, che pu\u00f2 portare a insufficienza renale acuta e cronica. Il fabbisogno idrico parenterale giornaliero varia da 25 a 35 ml\/kg (circa 2,0-2,5 L) per l’individuo ben idratato. Per i pazienti in NPD che hanno una funzione renale normale e non assumono diuretici, la diuresi deve essere di almeno 0,8-1 lt al giorno. Per coloro che hanno una grave diarrea o un’elevata perdita dalla stomia, i requisiti di volume sono spesso notevolmente pi\u00f9 elevati e ci\u00f2 pu\u00f2 essere ottenuto aumentando la componente acquosa della formula della NP. Le raccomandazioni sul dosaggio di liquidi ed elettroliti per la nutrizione parenterale si basano sull’esperienza clinica, poich\u00e9 non sono disponibili studi randomizzati.<\/p>\n Si raccomanda un monitoraggio regolare dell\u2019equilibrio acido-base<\/u><\/strong> nei pazienti in NPD a lungo termine (concentrazione sierica di cloruro e bicarbonato), poich\u00e9 possono verificarsi sia acidosi metabolica che alcalosi metabolica. Le concentrazioni sieriche di cloruro e bicarbonato devono essere misurate di routine nei pazienti in NPD a lungo termine per IIC. L’alterazione dell’equilibrio acido-base pu\u00f2 verificarsi attraverso diversi meccanismi dovuti sia alla condizione gastrointestinale sottostante, alle miscele nutrizionali endovenose e alle soluzioni elettrolitiche, sia alla presenza di compromessa funzionalit\u00e0 renale o respiratoria. L’acidosi metabolica con aumento del gap anionico pu\u00f2 verificarsi a causa dell’elevata produzione di acido D-lattico da parte della fermentazione batterica del colon a partire da substrati di carboidrati in pazienti con SIC e con colon preservato.<\/p>\n Si raccomanda che la scelta del tipo di catetere venoso centrale<\/u><\/strong> (CVC) e la posizione del sito di fuoriuscita sia effettuata da un team multidisciplinare per NPD, insieme ad uno specialista esperto ed al paziente. E\u2019 preferibile l’accesso dal lato destro rispetto a quello sinistro per il rischio di complicanze trombotiche. Si raccomanda che la punta del catetere sia posizionata a livello della giunzione atrio-vena cava superiore destra e che il sito di uscita del catetere sia facilmente visualizzabile e accessibile per i pazienti in modo che sia possibile un\u2019adeguata gestione e medicazione da parte del paziente stesso. Si consiglia di utilizzare CVC tunnellizzati o dispositivi totalmente impiantati per la NPD a lungo termine. Per coloro che necessitano di NPD a lungo termine, i CVC tunnellizzati (come Hickman, Broviac o Groshong) o dispositivi totalmente impiantabili (port) sono le scelte usuali. Non si raccomanda, per una NPD prevista a lungo termine, l’uso di cateteri venosi centrali inseriti perifericamente (PICC), a causa del maggior rischio di trombosi e dei problemi legati all\u2018autosomministrazione domiciliare della NPD. I PICC sono usati occasionalmente ma in genere sono da preferire solo per i pazienti per cui \u00e8 prevista una NPD di breve durata. Si raccomanda che l’accesso alla vena cava superiore sia la prima scelta per il posizionamento del CVC, attraverso la vena giugulare interna o la vena succlavia.<\/p>\n Riabilitazione nutrizionale – dieta:<\/u><\/strong> i pazienti con sindrome dell\u2019intestino corto (SIC) dovrebbero consumare regolarmente diete integrali e devono essere incoraggiati a compensare il malassorbimento con l\u2019iperfagia. L\u2019assunzione a piccoli boli di altre sostanze tra i pasti possono aiutare ad aumentare l’apporto energetico complessivo. Nei pazienti SIC con colon conservato, gli acidi grassi a catena lunga non assorbiti accelerano il transito intestinale e riducono l’assorbimento di acqua e sodio e legandosi al calcio e al magnesio, possono aumentare l’assorbimento dell’ossalato, predisponendo cos\u00ec i pazienti alla formazione di calcoli renali. Nei pazienti con SIC con colon in continuit\u00e0 \u00e8 preferibile una dieta pi\u00f9 ricca di carboidrati (60%), meno di grassi (20%) al fine di aumentare l’assorbimento energetico assoluto complessivo. Nei pazienti con digiuno o ileostomie, sono possibili assunzioni di grassi significativamente pi\u00f9 elevate, ma a spese di una maggiore perdita di cationi bivalenti: calcio, magnesio, zinco e rame. Ai pazienti con SIC e colon preservato \u00e8 raccomandato il consumo di una dieta ricca di carboidrati complessi e povera di grassi mentre il rapporto grassi\/carboidrati sembra di minore importanza nei pazienti senza colon. Ai pazienti con SIC e colon conservato si suggerisce una dieta ad un alto contenuto di trigliceridi a catena media (MCT) che conferisce un beneficio non trascurabile sull’assorbimento energetico complessivo rispetto a una dieta contenente trigliceridi a catena lunga regolari. Ai pazienti con SIC che consumano una dieta povera di grassi o dove i trigliceridi a catena lunga sono stati sostituiti con MCT, si raccomanda di prestare attenzione alla potenziale carenza di acidi grassi essenziali (AGE) e vitamine liposolubili. Non si raccomanda l’aggiunta alla dieta di fibre solubili (es. pectina) per migliorare l’assorbimento intestinale complessivo. Il lattosio non va escluso dalla dieta dei pazienti con SIC a meno che non sia stata documentata un’intolleranza su base clinica, come una chiara associazione tra ingestione di lattosio e aumento della diarrea o delle perdite dalla stomia. Una dieta contenente 20 g\/die di lattosio \u00e8 stata ben tollerata nei pazienti con SIC ma dovrebbe essere attentamente titolata in caso di precedente intolleranza. Dopo la resezione intestinale, i pazienti con SIC sono in genere supportati dalla nutrizione parenterale completa, dall’alimentazione enterale o orale se tollerata. L’obiettivo \u00e8 fornire una migliore distribuzione e la massima esposizione della superficie intestinale disponibile ai nutrienti stimolando le secrezioni gastrointestinali e le secrezioni ormonali endogene che sono importanti per l’avanzamento dell’adattamento intestinale. Si suggerisce l’uso di NE in combinazione con l’alimentazione orale in pazienti con IIC con un basso livello di dipendenza dalla NPD e in cui il guadagno atteso con la NE potrebbe consentire loro lo svezzamento dalla NPD.<\/p>\n Si suggerisce che i pazienti con SIC usino liberamente il sale e limitino l\u2019assunzione di liquidi orali in relazione ai pasti. Si suggerisce che i pazienti con disidratazione borderline o deplezione di sodio utilizzino una soluzione di reidratazione orale isotonica ad alto contenuto di sodio per rimpiazzare le perdite dallo stoma. E\u2019 indicato di limitare l’assunzione orale di soluzioni a basso contenuto di sodio, sia ipotoniche (es. acqua, t\u00e8, caff\u00e8, o alcol) che ipertoniche (es. succhi di frutta, Coca Cola) al fine di ridurre le perdite in pazienti con perdite nette e con digiunostomia ad alta portata. L’obiettivo di fornire ai pazienti con SIC soluzioni per la reidratazione orale \u00e8 ottimizzare il peso umido e l’assorbimento del sodio. Nel paziente con insufficienza intestinale borderline da SIC ci\u00f2 dovrebbe garantire l’autonomia intestinale, nel paziente con IIC dovrebbe comportare una riduzione della necessit\u00e0 di liquidi per via parenterale e del supporto di sodio. La maggior parte dei pazienti con SIC tende a preferire l’uso abbondante di sale da cucina ai pasti e agli spuntini, mentre altri tollerano integrazione con capsule di cloruro di sodio (fino a 7 g\/24 h). I pazienti SIC che sono particolarmente a rischio di disidratazione significativa e di disturbi elettrolitici sono quelli con una lunghezza ridotta del digiuno che termina nella stomia. Molti di questi pazienti tendono a secernere pi\u00f9 sodio e liquidi di quanti ne assumano per via orale. Le soluzioni per la reidratazione orale raramente sono indicate nei pazienti con SIC e colon conservato. Un aumento dei liquidi sia ipotonici (es. acqua, t\u00e8, caff\u00e8) che ipertonici (bibite e succhi di frutta) teoricamente pu\u00f2 stimolare la secrezione di liquidi o aumentare l’afflusso di liquidi e sodio nel lume del digiuno a causa della permeabilit\u00e0 dell’epitelio e ci\u00f2 potrebbe aggravare ulteriormente le perdite stomali.<\/p>\n <\/p>\n Elisabetta Marotti<\/p>\n <\/p>\n Per approfondimento:<\/p>\n “Linea guida pratica ESPEN: nutrizione clinica nell\u2019insufficienza intestinale cronica”<\/p>\n\n
\n