{"id":9642,"date":"2022-06-10T12:32:16","date_gmt":"2022-06-10T12:32:16","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.funiber.it\/?p=9642"},"modified":"2022-06-10T12:32:16","modified_gmt":"2022-06-10T12:32:16","slug":"indicazioni-nutrizionali-nelle-ustioni-maggiori","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.funiber.blog\/it\/salute-e-nutrizione\/2022\/06\/10\/indicazioni-nutrizionali-nelle-ustioni-maggiori","title":{"rendered":"Indicazioni nutrizionali nelle ustioni maggiori"},"content":{"rendered":"<h2>La terapia nutrizionale costituisce parte integrante del trattamento dei pazienti ustionati fin dalla prima fase di degenza nei reparti di rianimazione per poi proseguire fino alla fine della riabilitazione. Le ustioni gravi interessano oltre il 20% della superficie totale corporea con o senza danno da inalazione. Diversi aspetti della terapia nutrizionale sono simili nelle ustioni maggiori ad altre condizioni di terapia intensiva essendo pazienti critici, ma la fisiopatologia del danno da ustione con le sue principali alterazioni endocrine, infiammatorie, metaboliche e immunitarie richiede alcuni specifici interventi nutrizionali. Il forte stress ossidativo, l\u2019intensa risposta infiammatoria e la risposta ipermetabolica e catabolica sono prolungate per mesi, tutte proporzionali alla gravit\u00e0 della lesione (profondit\u00e0 ed estensione).<\/h2>\n<p>Sono state formulate otto raccomandazioni principali approvate dalla <a href=\"https:\/\/www.sinpe.org\/documenti\/burns.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">European Society for Clinical Nutrition and Metabolism\u00a0(ESPEN)\u00a0:<\/a><!--more--><\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>L&#8217;alimentazione enterale molto precoce<\/u><\/strong>, cio\u00e8 iniziata entro le prime 6-12 h dopo l\u2019evento acuto per via gastrica, <strong>\u00e8 associata a numerosi vantaggi biologici<\/strong>, come l&#8217;attenuazione dei livelli di ormone dello stress, della risposta ipermetabolica, l&#8217;aumento della produzione di immunoglobuline, riduzione delle ulcere da stress, con riduzione del rischio di malnutrizione e di deficit energetico. Si dovrebbe tentare prima la via gastrica, mantenendo l&#8217;opzione di accesso postpilorico o anche la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) in caso di disfunzione pilorica, presente nella maggior parte dei casi di pazienti gravemente ustionati. La scelta della soluzione da somministrare non differisce dagli altri pazienti critici con preferenza di formule polimeriche, ad alta energia e ad alto contenuto di azoto. Le fibre sono consigliate fin dall&#8217;inizio poich\u00e9 questi pazienti sono esposti ad un alto rischio di costipazione a causa degli importanti movimenti di fluidi e le alte dosi di sedativi e oppiacei frequentemente richiesti per l&#8217;analgesia. La nutrizione parenterale (PN) \u00e8 un&#8217;alternativa indicata solo in caso di cui la nutrizione enterale non \u00e8 praticabile o controindicata; implica ancora un pi\u00f9 rigoroso controllo delle glicemie ed un attento controllo del fabbisogno calorico per evitare la sovralimentazione, che aumenta il rischio di morbilit\u00e0 sia infettiva che a livello epatico con infiltrazione di grasso, pertanto deve essere evitata.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Il fabbisogno energetico dopo le ustioni maggiori \u00e8 significativamente aumentato<\/strong> al di sopra della spesa energetica a riposo, ma l&#8217;aumento \u00e8 variabile nel tempo, e grossolanamente proporzionale alla superficie corporea ustionata. La <u>calorimetria indiretta \u00e8 il gold standard<\/u> per la determinazione del fabbisogno energetico sia negli adulti che nei bambini. In assenza di questo strumento, l&#8217;equazione di Toronto, che si basa su multiple analisi di regressione di un numero importante di studi calorimetrici, \u00e8 una valida alternativa. Nei bambini, e in assenza di calorimetria, l&#8217;equazione di Schofield appare come un&#8217;alternativa ragionevole, pur tenendo presente che potrebbe sottovalutare i requisiti, e che il risultato del calcolo deve essere arrotondato per eccesso. Durante la prima settimana per trattare ipernatriemia vengono infusi volumi importanti di soluzioni di destrosio al 5%, come anche viene utilizzato come sedativo il propofol in molti centri (solubilizzato in soluzione lipidica), pertanto \u00e8 particolarmente importante da includere queste fonti non nutrizionali di carboidrati e lipidi nel conteggio totale dell&#8217;energia.<\/li>\n<li><strong>Il fabbisogno proteico \u00e8 elevato<\/strong> (1,5 &#8211; 2 g\/kg\/die negli adulti, 3 g\/kg nei bambini). Assunzioni di proteine \u200b\u200bsuperiori a 2,2 g\/kg\/die non hanno ulteriori effetti benefici sulla sintesi proteica netta. Nei bambini sono state riportate assunzioni di proteine \u200b\u200bfino a 3 g\/kg\/giorno senza un reale vantaggio. La glutammina \u00e8 un aminoacido che diventa condizionatamente essenziale per i pazienti ustionati. \u00c8 un substrato preferito per i linfociti e per gli enterociti. Attualmente, \u00e8 quindi difficile raccomandare una dose precisa, una via o una durata di somministrazione. Probabilmente dovrebbero esserlo le dosi indicate per altri pazienti critici: 0,3 g\/kg\/giorno per 5-10 giorni. In bambini ustionati, \u00e8 stato dimostrato che la somministrazione in meno di 3 giorni non hanno effetto. L\u2019assunzione giornaliera di 30 g suddivisa in 2 o 3 boli si sono dimostrati efficaci nel migliorare il bilancio azotato. Attualmente, non ci sono prove in letteratura per raccomandare supplementazione di arginina nei pazienti ustionati.<\/li>\n<li><strong>Carboidrati e controllo glicemico<\/strong>: \u00e8 raccomandato di somministrare il 55-60% di energia sotto forma di carboidrati senza superare i 5 mg\/kg\/min sia negli adulti che nei bambini: questo numero corrisponde a 7 g\/kg\/giorno in un paziente adulto standard.<br \/>\nPer quanto riguarda il controllo della glicemia e la terapia insulinica intensiva (ITT) bisogna utilizzare molta cautela, come in altre categorie di pazienti critici: la terapia insulinica intensiva comporta un rischio di ipoglicemia, che \u00e8 verosimilmente particolarmente aumentato nei pazienti ustionati in base al loro fabbisogno nutrizionale elevato e somministrato frequentemente in periodi di tempo pi\u00f9 brevi (con velocit\u00e0 di infusione elevata fino a 150 ml\/h) a causa delle frequenti interruzioni dell&#8217;alimentazione associate ai numerosi interventi in anestesia che il loro trattamento richiede. Tuttavia, un ragionevole controllo con obiettivi glicemici tra 5 e 8 mmol\/l \u00a0(100 e 150 mg\/dl) \u00e8 associato a significativi benefici clinici come una migliore presa del trapianto, meno complicazioni infettive e una diminuzione della mortalit\u00e0.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Lipidi:<\/strong> Piccole quantit\u00e0 di grassi sono necessarie per prevenire la carenza di acidi grassi essenziali; sono disponibili solo pochi studi sul fabbisogno lipidico nelle ustioni. Sono stati segnalati impatti negativi sulla durata della degenza ospedaliera e sul rischio di infezione con assunzioni totali di lipidi che raggiungono il 35% dell&#8217;energia del fabbisogno calorico totale rispetto ad un 15%. A causa di questa apparente sensibilit\u00e0, si raccomanda anche di monitorare l\u2019assunzione non nutrizionale di lipidi, come quella fornito con il sedativo propofol, che pu\u00f2 raggiungere 15- 30 g\/giorno negli adulti. Resta da definire il ruolo degli acidi grassi omega-3 o di altri acidi grassi mono o polinsaturi: anche in quest&#8217;ambito ci sono studi in corso.<\/li>\n<li><strong>C\u2019\u00e8 un maggiore fabbisogno di micronutrienti <\/strong>(cio\u00e8 oligoelementi e vitamine) nei pazienti con ustioni gravi a causa della loro risposta ipermetabolica, del fabbisogno per la guarigione delle ferite e delle importanti perdite essudative cutanee che caratterizzano le ustioni con ferite aperte. Si associa un intenso stress ossidativo nelle ustione che in combinazione con l&#8217;intensa risposta infiammatoria contribuisce all&#8217;esaurimento delle difese antiossidanti endogene che dipendono fortemente dai micronutrienti. Le sindromi da carenza diventano clinicamente visibili dalla fine del primo mese con guarigione ritardata della ferita e complicanze infettive mentre i deficit biologici sono gi\u00e0 rilevabili entro la fine della prima settimana. Le soluzioni industriali per l&#8217;alimentazione enterale o le soluzioni multivitaminiche e i multi-oligoelementi parenterali non sono sufficienti per coprire le elevate esigenze dei pazienti con ustioni maggiori. La sostituzione delle perdite e l&#8217;aumento del fabbisogno nutrizionale non possono essere coperti dalla via enterale (a causa dell&#8217;antagonismo dell&#8217;assorbimento e concorrenza tra oligoelementi forniti in dosi sovranutrizionali). L&#8217;assunzione aggiuntiva di tiamina normalizza il metabolismo del lattato e del piruvato. Sono stati evidenziati benefici clinici con la riduzione dello stress ossidativo ed una migliore guarigione delle ferite utilizzando dosi di vitamina C ed E di 1.5 e 3 volte superiore alle assunzioni giornaliere raccomandate nei bambini e negli adulti. Tra gli oligoelementi, tre si sono rivelati particolarmente importanti nell&#8217;immunit\u00e0 e nella guarigione delle ferite delle vittime di ustioni sia adulte che pediatriche: rame, selenio e zinco; vengono persi in grande quantit\u00e0 con le perdite essudative e le perdite persistono fino a quando la ferita da ustione non \u00e8 chiusa. La durata del fabbisogno per l\u2019elevata sostituzione \u00e8 quindi determinato dalla superficie bruciata: 7-8 giorni per ustioni del 20-40%, 2 settimane con ustioni del\u00a0 40-60% e 30 giorni per ustioni &gt; 60% della superficie corporea. La supplementazione precoce dal ricovero \u00e8 associata a riduzione della perossidazione lipidica, miglioramento delle difese antiossidanti, miglioramento dell&#8217;immunit\u00e0 con minore incidenza di complicanze infettive, migliore guarigione della ferita e degenza in terapia intensiva pi\u00f9 breve.<\/li>\n<li><strong>Gestione non nutrizionale dell\u2019ipermetabolismo: <\/strong>oltre alla nutrizione enterale precoce, si raccomandano diverse strategie non nutritive per attenuare l&#8217;ipermetabolismo in risposta al danno da ustione: mantenimento dell&#8217;ambiente infermieristico ad una temperatura di 28-30\u00b0 C, escissione precoce e copertura di profondit\u00e0 delle ferite da ustione e somministrazione di agenti che stimolano la sintesi di proteine (beta-bloccanti non selettivi, oxandrolone). Controllo del dolore e l&#8217;istituzione precoce di un programma di terapia fisica sono misure aggiuntive essenziali per la rianimazione metabolica come in qualsiasi paziente in terapia intensiva. I benefici dei beta-bloccanti non selettivi sono meglio dimostrati nei bambini, sembrano essere meno importanti negli adulti. L&#8217;uso di propranololo a una dose titolata per ridurre la frequenza cardiaca basale del 20% \u00e8 noto per diminuire il rilascio di citochine o ormoni dello stress e per ridurre sia l&#8217;ipermetabolismo che l&#8217;ipercatabolismo. Dopo la somministrazione di oxandrolone (10 mg\/12 h) \u00e8 stata dimostrata una diminuzione della mortalit\u00e0 e della durata della degenza. Inoltre, sono descritti gli effetti benefici sulla perdita di peso, sul catabolismo proteico e tempo di guarigione, nonch\u00e9 sul metabolismo osseo, entrambi durante periodi acuti e riabilitativi. Effetti simili sono osservati nei bambini (0,1 mg\/kg\/12 h). La somministrazione di oxandrolone richiede un attento monitoraggio della funzionalit\u00e0 epatica. Il propranololo e l&#8217;oxandrolone sono le due farmacoterapie pi\u00f9 convenienti dal punto di vista economico per l&#8217;ipermetabolismo delle ustioni. Un ruolo per la terapia combinata \u00e8 in fase di sperimentazione. Si raccomanda di iniziare la somministrazione dopo la fase di rianimazione, alla fine della prima settimana per il propranololo e poco dopo per l&#8217;oxandrolone. \u00c8 da segnalare che la somministrazione anticipata (cio\u00e8 durante la prima settimana) di entrambi i farmaci da soli o in combinazione \u00e8 in fase di studio. La durata del trattamento non \u00e8 attualmente definita ma potrebbe corrispondere al ricovero, salvo eventi settici. Secondo pochi dati disponibili si potrebbe considerare una somministrazione prolungata durante la fase riabilitativa. La somministrazione dell&#8217;ormone della crescita umano ricombinante (rhGH) non \u00e8 raccomandato negli adulti ustionati. A differenza della terapia intensiva della popolazione generale, non \u00e8 stato osservato alcun impatto negativo sulla mortalit\u00e0 nei pazienti ustionati. Tuttavia, gli effetti del rhGH non sono migliori dell&#8217;oxandrolone, mentre pu\u00f2 provocare un&#8217;iperglicemia avversa. Nei bambini ustionati, il trattamento con rhGH sembra essere una strategia efficace e sicura, probabilmente correlata a una comprovata carenza di GH associata alla menomazione della crescita (arresto della crescita). In questa popolazione, il trattamento con rhGH (0,05 &#8211; 0,2 mg\/kg\/die) ha dimostrato di migliorare la guarigione del sito donatore e di ridurre l&#8217;ipermetabolismo e il deficit di crescita. La durata ideale del trattamento \u00e8 ancora da definire: fino ad ora sono stati testati trattamenti per un massimo di un anno e hanno dimostrato di essere<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>La nutrizione artificiale del paziente con di ustioni gravi \u00e8 una terapia altamente specifica e contribuisce a migliorare l\u2019esito clinico.<\/strong> L\u2019alimentazione enterale precoce, iniziata entro le prime 12 h dopo l&#8217;infortunio, \u00e8 parte integrante della rianimazione iniziale. I fabbisogni nutrizionali non sono costanti nel tempo, ma sono generalmente sostanzialmente superiori a quelli di altri pazienti critici. \u00a0Inoltre, \u00a0le carenze di microelementi si sviluppano precocemente nei pazienti con ustioni pi\u00f9 gravi a causa delle perdite essudative cutanee. Ustioni gravi necessitano di un&#8217;integrazione precoce con quantit\u00e0 sovranutrizionali di zinco, rame e selenio per prevenire le complicanze legate alla carenza. Problemi nutrizionali e metabolici legati a lesioni da ustione richiedono la tempestiva attuazione di strategie complementari. Le terapie non nutrizionali sono essenziali per ridurre l&#8217;ipermetabolismo e ipercatabolismo (alta temperatura nell\u2019ambiente, \u00a0escissione precoce delle ferita e copertura, somministrazione dibeta-bloccanti non selettivi e agenti anabolizzanti). L&#8217;uso di routine di propranololo e oxandrolone ha raggiunto un livello di evidenza molto elevato.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Elisabetta Marotti<\/p>\n<p>Per\u00a0 approfondimenti:<\/p>\n<p>\u201cESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns \u201c Anne-Fran\u00e7oise Rousseau et al. Nutrition Nutrition (32) 2013\u00a0 497- 502<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.sinpe.org\/documenti\/burns.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">https:\/\/www.sinpe.org\/documenti\/burns.pdf<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u201cUpdate on metabolism and nutrition therapy in critically ill burn patients\u201d, <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/?term=Moreira+E&amp;cauthor_id=28951113\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">E Moreira<\/a>,\u00a0<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/?term=Burghi+G&amp;cauthor_id=28951113\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">G Burghi<\/a>,\u00a0<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/?term=Manzanares+W&amp;cauthor_id=28951113\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">W Manzanares<\/a>\u00a0, Med Intensiva (Engl Ed)\u00a0Jun-Jul 2018;42(5):306-316.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0210569117302231?via%3Dihub\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0210569117302231?via%3Dihub<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La terapia nutrizionale costituisce parte integrante del trattamento dei pazienti ustionati fin dalla prima fase di degenza nei reparti di rianimazione per poi proseguire fino alla fine della riabilitazione. 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