O cancro g\u00e1strico est\u00e1 entre os tumores mais frequentes no mundo e \u00e9 uma das principais causas de morte por cancro. Em muitos casos, a op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica mais eficaz \u00e9 a gastrectomia, ou seja, a extirpa\u00e7\u00e3o parcial ou total do est\u00f4mago. Embora este procedimento melhore o progn\u00f3stico oncol\u00f3gico, acarreta consequ\u00eancias digestivas e metab\u00f3licas importantes que afetam diretamente o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes. Ap\u00f3s uma gastrectomia total, a capacidade de armazenar alimentos desaparece, a digest\u00e3o \u00e9 profundamente alterada e aumenta o risco de desnutri\u00e7\u00e3o, perda de peso, sarcopenia e reinterna\u00e7\u00f5es hospitalares. V\u00e1rios estudos demonstraram que at\u00e9 98 % dos pacientes perdem peso ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o e que tanto a perda de peso como a desnutri\u00e7\u00e3o est\u00e3o associadas a uma pior sobreviv\u00eancia e pior qualidade de vida. Neste contexto, assume especial relev\u00e2ncia a conce\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias capazes de proteger o estado nutricional e o bem-estar global das pessoas operadas.<\/p>\n\n\n\n
A reabilita\u00e7\u00e3o em casa ap\u00f3s a cirurgia \u00e9 um per\u00edodo cr\u00edtico. Os pacientes geralmente mant\u00eam uma dieta restrita, com ingest\u00e3o reduzida e baixa toler\u00e2ncia a certos alimentos, ao mesmo tempo que enfrentam sintomas como n\u00e1useas, v\u00f4mitos, diarreia, dumping, refluxo ou disfagia. Esta combina\u00e7\u00e3o de limita\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e sintomas digestivos condiciona o que o paciente pode comer, quanto come e como se sente. Embora a avalia\u00e7\u00e3o da qualidade de vida esteja bem estabelecida em oncologia, ainda s\u00e3o escassas as interven\u00e7\u00f5es especificamente concebidas para a melhorar ap\u00f3s uma gastrectomia total, especialmente em determinados contextos geogr\u00e1ficos. Entre as medidas propostas est\u00e3o o exerc\u00edcio f\u00edsico, a educa\u00e7\u00e3o para a sa\u00fade, os protocolos de autocuidado e o apoio psicossocial, mas o componente nutricional continua a ser um pilar que, frequentemente, n\u00e3o \u00e9 explorado em todo o seu potencial.<\/p>\n\n\n\n
Diante dessas dificuldades, um grupo de investigadores no Ir\u00e3o realizou um ensaio cl\u00ednico randomizado para analisar o impacto do aconselhamento nutricional individualizado em pacientes com cancro g\u00e1strico submetidos a gastrectomia total. O estudo, desenvolvido no Instituto do Cancro do Hospital Imam Khomeini e no Hospital Firouzgar entre fevereiro de 2023 e abril de 2024, incluiu 66 pacientes entre 20 e 65 anos, todos com diagn\u00f3stico de cancro g\u00e1strico e submetidos a gastrectomia total. Os participantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: um recebeu um programa intensivo de aconselhamento nutricional individual (grupo de interven\u00e7\u00e3o) e o outro recebeu apenas educa\u00e7\u00e3o nutricional padr\u00e3o antes da alta hospitalar (grupo de controlo). Por fim, foram analisados os dados de 59 pessoas, aplicando-se tamb\u00e9m uma an\u00e1lise por inten\u00e7\u00e3o de tratar para preservar a solidez estat\u00edstica dos resultados.<\/p>\n\n\n\n
Ambos os grupos receberam, antes da alta, uma sess\u00e3o padr\u00e3o de educa\u00e7\u00e3o nutricional, focada em explicar o progresso diet\u00e9tico t\u00edpico ap\u00f3s a cirurgia, desde a dieta l\u00edquida at\u00e9 a semiss\u00f3lida e s\u00f3lida durante os primeiros dois meses. No entanto, apenas o grupo de interven\u00e7\u00e3o contou com um programa estruturado de oito sess\u00f5es semanais de aconselhamento nutricional individualizado, concebido com base num protocolo detalhado que tinha em conta o estado fisiol\u00f3gico, os sintomas, a evolu\u00e7\u00e3o do tratamento e o ritmo de recupera\u00e7\u00e3o de cada paciente. Este desenho permitiu comparar os cuidados padr\u00e3o com um acompanhamento nutricional cont\u00ednuo e personalizado, com especial aten\u00e7\u00e3o ao impacto na qualidade de vida, peso e \u00edndice de massa corporal.<\/p>\n\n\n\n
O programa de aconselhamento nutricional individualizado contou com o apoio de uma equipa multidisciplinar formada por cirurgi\u00f5es e nutricionistas, e com uma estreita coordena\u00e7\u00e3o com a equipa oncol\u00f3gica. Esta integra\u00e7\u00e3o facilitou o ajuste da interven\u00e7\u00e3o \u00e0 medida que as condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas e as necessidades de cada paciente mudavam. A interven\u00e7\u00e3o foi estruturada em quatro fases em cada sess\u00e3o: avalia\u00e7\u00e3o, identifica\u00e7\u00e3o de problemas, interven\u00e7\u00e3o e acompanhamento. Em primeiro lugar, avaliava-se o estado nutricional atrav\u00e9s de dados antropom\u00e9tricos e do question\u00e1rio abreviado PG-SGA-SF, prestando especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 varia\u00e7\u00e3o de peso, ingest\u00e3o alimentar, sintomas de impacto nutricional e n\u00edvel de atividade. Em seguida, identificavam-se problemas espec\u00edficos, como perda de apetite, disfagia, saciedade precoce ou altera\u00e7\u00e3o do paladar, e analisavam-se as suas poss\u00edveis causas.<\/p>\n\n\n\n
Com essas informa\u00e7\u00f5es, o nutricionista elaborava um plano alimentar adaptado \u00e0 toler\u00e2ncia, necessidades energ\u00e9ticas e prefer\u00eancias de cada pessoa. Isso inclu\u00eda recomenda\u00e7\u00f5es sobre frequ\u00eancia das refei\u00e7\u00f5es, consist\u00eancia dos alimentos, t\u00e9cnicas culin\u00e1rias e sele\u00e7\u00e3o de produtos ricos em prote\u00ednas e energia que pudessem ser ingeridos em volumes reduzidos. Dado que muitos pacientes estavam em tratamento quimioterap\u00eautico adjuvante, as diretrizes foram ajustadas \u00e0s fases do tratamento e ao aparecimento de efeitos secund\u00e1rios, seguindo as recomenda\u00e7\u00f5es da American Cancer Society. O acompanhamento centrou-se na revis\u00e3o do peso, avalia\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o atrav\u00e9s de recordat\u00f3rios de 24 horas, refor\u00e7o da ades\u00e3o e resolu\u00e7\u00e3o de d\u00favidas. Cada sess\u00e3o era realizada com a participa\u00e7\u00e3o de um familiar, o que favoreceu o apoio social, a motiva\u00e7\u00e3o e a coer\u00eancia das diretrizes dentro do lar.<\/p>\n\n\n\n
A primeira sess\u00e3o foi presencial, antes da alta, e incluiu uma explica\u00e7\u00e3o abrangente sobre a doen\u00e7a, a dieta ap\u00f3s a gastrectomia total, as precau\u00e7\u00f5es e a gest\u00e3o de poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es. As sete sess\u00f5es seguintes foram realizadas em formato n\u00e3o presencial, mantendo uma frequ\u00eancia semanal e combinando educa\u00e7\u00e3o, resolu\u00e7\u00e3o de problemas e reajuste do plano alimentar. Al\u00e9m dos aspetos puramente diet\u00e9ticos, foram oferecidas orienta\u00e7\u00f5es sobre atividade f\u00edsica e insistiu-se na dete\u00e7\u00e3o precoce de sintomas como dumping, refluxo ou n\u00e1useas para ajustar rapidamente o padr\u00e3o alimentar. O grupo de controlo, por outro lado, n\u00e3o recebeu este acompanhamento semanal e limitou-se \u00e0s informa\u00e7\u00f5es nutricionais habituais fornecidas antes da alta hospitalar.<\/p>\n\n\n\n
Para avaliar o impacto da interven\u00e7\u00e3o na qualidade de vida, foram utilizadas duas ferramentas validadas amplamente utilizadas em oncologia. A primeira foi o question\u00e1rio EORTC QLQ-C30, que avalia a qualidade de vida global, cinco escalas funcionais (fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica, de papel, emocional, cognitiva e social) e m\u00faltiplos sintomas, como fadiga, dor, n\u00e1useas e v\u00f3mitos, dispneia, ins\u00f3nia, perda de apetite, obstipa\u00e7\u00e3o, diarreia e problemas financeiros. A segunda ferramenta foi o m\u00f3dulo espec\u00edfico para cancro g\u00e1strico EORTC QLQ-STO22, que explora quest\u00f5es como disfagia, dor abdominal, refluxo, restri\u00e7\u00f5es alimentares, ansiedade, imagem corporal, boca seca, altera\u00e7\u00e3o do paladar e queda de cabelo. Em ambas as escalas, as pontua\u00e7\u00f5es mais altas nas dimens\u00f5es funcionais e de sa\u00fade global indicam melhor qualidade de vida, enquanto nas escalas de sintomas, pontua\u00e7\u00f5es mais altas refletem maior intensidade de mal-estar.<\/p>\n\n\n\n
O estado nutricional foi avaliado de forma complementar atrav\u00e9s do question\u00e1rio PG-SGA SF, que se centrou em altera\u00e7\u00f5es de peso, modifica\u00e7\u00f5es na ingest\u00e3o e sintomas que interferem com a alimenta\u00e7\u00e3o, embora a pontua\u00e7\u00e3o total deste instrumento n\u00e3o tenha sido utilizada como desfecho principal. Al\u00e9m disso, o peso e o \u00edndice de massa corporal foram registados \u00e0 alta e \u00e0s oito semanas de acompanhamento. A ingest\u00e3o alimentar foi avaliada com recordat\u00f3rios de 24 horas, analisando a energia total e o consumo de macronutrientes e alguns micronutrientes. No in\u00edcio do estudo, n\u00e3o foram observadas diferen\u00e7as significativas entre o grupo de interven\u00e7\u00e3o e o grupo de controlo em termos de idade, sexo, peso, \u00edndice de massa corporal, dias de hospitaliza\u00e7\u00e3o, n\u00famero de sess\u00f5es de quimioterapia ou composi\u00e7\u00e3o da dieta. Isto permitiu atribuir com maior solidez as altera\u00e7\u00f5es posteriores \u00e0 interven\u00e7\u00e3o nutricional.<\/p>\n\n\n\n
Ap\u00f3s oito semanas, os pacientes que participaram do programa de aconselhamento nutricional individualizado apresentaram melhorias significativas em v\u00e1rias dimens\u00f5es da qualidade de vida em rela\u00e7\u00e3o ao grupo de controlo. No question\u00e1rio QLQ-C30, registou-se um aumento acentuado na perce\u00e7\u00e3o da sa\u00fade global e na fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica, indicando que os pacientes n\u00e3o s\u00f3 se sentiam melhor em termos gerais, mas tamb\u00e9m eram capazes de realizar atividades di\u00e1rias com maior facilidade. A magnitude dessas diferen\u00e7as foi grande, com tamanhos de efeito elevados para a sa\u00fade global e a fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica, o que sugere um benef\u00edcio clinicamente relevante, e n\u00e3o apenas estat\u00edstico.<\/p>\n\n\n\n
Nas escalas de sintomas, o grupo de interven\u00e7\u00e3o experimentou uma diminui\u00e7\u00e3o importante da fadiga e da perda de apetite, bem como uma redu\u00e7\u00e3o significativa das n\u00e1useas e v\u00f4mitos. Essas descobertas est\u00e3o de acordo com a l\u00f3gica fisiopatol\u00f3gica da gastrectomia total: um plano alimentar ajustado a pequenas refei\u00e7\u00f5es frequentes, com \u00eanfase em prote\u00ednas e na sele\u00e7\u00e3o cuidadosa da textura e composi\u00e7\u00e3o dos alimentos, ajuda a estabilizar a ingest\u00e3o energ\u00e9tica, favorece um melhor controlo glic\u00eamico e reduz o aparecimento de dumping e outros sintomas digestivos inc\u00f3modos. Menos fadiga e melhor apetite traduzem-se, por sua vez, em maior energia para realizar atividades di\u00e1rias, melhor humor e maior ades\u00e3o aos tratamentos oncol\u00f3gicos.<\/p>\n\n\n\n
Outro aspeto relevante foi a diminui\u00e7\u00e3o da preocupa\u00e7\u00e3o econ\u00f3mica no grupo de interven\u00e7\u00e3o, provavelmente relacionada com uma melhor adapta\u00e7\u00e3o ao novo padr\u00e3o alimentar, menor necessidade de consultas n\u00e3o programadas e, possivelmente, uma redu\u00e7\u00e3o das readmiss\u00f5es relacionadas com complica\u00e7\u00f5es nutricionais. No entanto, o aconselhamento nutricional individualizado teve um impacto mais limitado em outras dimens\u00f5es, como a fun\u00e7\u00e3o de papel, a fun\u00e7\u00e3o cognitiva ou a fun\u00e7\u00e3o social, que geralmente dependem mais fortemente de fatores psicossociais, laborais e ambientais, e n\u00e3o exclusivamente da interven\u00e7\u00e3o diet\u00e9tica.<\/p>\n\n\n\n
O m\u00f3dulo espec\u00edfico QLQ-STO22 proporcionou uma vis\u00e3o mais detalhada dos sintomas espec\u00edficos do cancro g\u00e1strico e do seu tratamento. Os pacientes do grupo de aconselhamento nutricional individualizado apresentaram uma redu\u00e7\u00e3o significativa da disfagia, dor abdominal, refluxo e restri\u00e7\u00f5es alimentares, juntamente com melhorias na ansiedade e na perce\u00e7\u00e3o da imagem corporal. Os tamanhos do efeito foram particularmente elevados para a disfagia e as restri\u00e7\u00f5es alimentares, o que indica que o trabalho nutricional orientado para adaptar a textura dos alimentos, ensinar t\u00e9cnicas de degluti\u00e7\u00e3o seguras e organizar a dieta por volumes e hor\u00e1rios foi especialmente eficaz.<\/p>\n\n\n\n
A redu\u00e7\u00e3o do refluxo pode ser explicada por v\u00e1rias estrat\u00e9gias diet\u00e9ticas aplicadas no programa: diminui\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de gorduras, \u00e1cidos e especiarias que afetam o esf\u00edncter esof\u00e1gico inferior, fraccionamento das refei\u00e7\u00f5es em pequenas por\u00e7\u00f5es, evitar deitar-se imediatamente ap\u00f3s comer e ajustar a consist\u00eancia dos alimentos para facilitar o tr\u00e2nsito digestivo. Essas modifica\u00e7\u00f5es diet\u00e9ticas est\u00e3o alinhadas com as evid\u00eancias dispon\u00edveis sobre o tratamento do refluxo gastroesof\u00e1gico. A menor ansiedade e a melhor aceita\u00e7\u00e3o da pr\u00f3pria imagem corporal sugerem que ter informa\u00e7\u00f5es claras, apoio profissional cont\u00ednuo e um plano alimentar adaptado \u00e0s limita\u00e7\u00f5es p\u00f3s-cir\u00fargicas tamb\u00e9m contribui para o bem-estar psicol\u00f3gico dos pacientes.<\/p>\n\n\n\n
No entanto, a interven\u00e7\u00e3o teve pouco ou nenhum impacto sobre alguns sintomas, como boca seca, problemas de paladar e queda de cabelo. Esses problemas costumam estar muito ligados aos efeitos da quimioterapia e a altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas complexas associadas \u00e0 gastrectomia total, como a m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de certos micronutrientes. Embora o aconselhamento nutricional possa mitigar parcialmente esses efeitos por meio de uma melhor sele\u00e7\u00e3o de alimentos e do monitoramento do estado nutricional, a natureza multifatorial desses sintomas faz com que eles n\u00e3o sejam t\u00e3o sens\u00edveis \u00e0s mudan\u00e7as diet\u00e9ticas aplicadas em um per\u00edodo relativamente curto como o deste estudo.<\/p>\n\n\n\n
Na an\u00e1lise dos par\u00e2metros antropom\u00e9tricos, o grupo que recebeu aconselhamento nutricional individualizado apresentou uma perda de peso e uma redu\u00e7\u00e3o do \u00edndice de massa corporal significativamente menores do que o grupo de controlo \u00e0s oito semanas. Embora ambos os grupos tenham perdido peso ap\u00f3s a gastrectomia total, a magnitude da perda foi consideravelmente menor no grupo de interven\u00e7\u00e3o, com tamanhos de efeito grandes que refletem um impacto clinicamente importante da aconselhamento nutricional. Esta descoberta \u00e9 relevante, uma vez que a perda excessiva de peso e massa muscular ap\u00f3s a cirurgia tem sido associada a um maior risco de complica\u00e7\u00f5es, pior toler\u00e2ncia \u00e0 quimioterapia e menor sobreviv\u00eancia a longo prazo.<\/p>\n\n\n\n
Em termos de ingest\u00e3o alimentar, no in\u00edcio n\u00e3o havia diferen\u00e7as significativas entre os grupos em termos de energia total, macronutrientes ou micronutrientes, como vitaminas e minerais. No entanto, no final do estudo, a ingest\u00e3o de prote\u00ednas foi claramente superior no grupo de interven\u00e7\u00e3o, sem altera\u00e7\u00f5es relevantes em outros nutrientes. Este aumento espec\u00edfico do consumo de prote\u00ednas \u00e9 coerente com as recomenda\u00e7\u00f5es aplicadas durante as sess\u00f5es, que insistiam em priorizar este macronutriente devido \u00e0 menor capacidade de ingest\u00e3o global e ao maior catabolismo associado \u00e0 cirurgia, inflama\u00e7\u00e3o e quimioterapia. A \u00eanfase na prote\u00edna, em vez de aumentar drasticamente a energia total, parece ter sido uma estrat\u00e9gia realista, dado que o volume de comida tolerado pelos pacientes \u00e9 limitado no per\u00edodo p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato.<\/p>\n\n\n\n
Apesar dessas melhorias, os autores apontam que a interven\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode evitar completamente a perda de peso ap\u00f3s a gastrectomia total, uma vez que esta tamb\u00e9m responde a profundas altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, altera\u00e7\u00f5es hormonais e \u00e0 pr\u00f3pria agress\u00e3o cir\u00fargica. No entanto, o facto de reduzir a magnitude da perda e preservar melhor o \u00edndice de massa corporal pode ter implica\u00e7\u00f5es positivas na funcionalidade, for\u00e7a, resposta aos tratamentos e, potencialmente, na sobreviv\u00eancia a longo prazo, como sugerido por trabalhos anteriores neste campo.<\/p>\n\n\n\n
Os resultados deste ensaio cl\u00ednico refor\u00e7am a ideia de que o aconselhamento nutricional individualizado deve fazer parte dos cuidados padr\u00e3o dos pacientes com cancro g\u00e1strico submetidos a gastrectomia total. O impacto observado na qualidade de vida global, fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica, fadiga, apetite, disfagia, refluxo e manuten\u00e7\u00e3o do peso mostra que o acompanhamento nutricional n\u00e3o \u00e9 um complemento acess\u00f3rio, mas um componente central da reabilita\u00e7\u00e3o p\u00f3s-cir\u00fargica. A estrutura do programa, baseada na avalia\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, na adapta\u00e7\u00e3o din\u00e2mica das diretrizes alimentares, na participa\u00e7\u00e3o da fam\u00edlia e na coordena\u00e7\u00e3o com a equipa oncol\u00f3gica, constitui um modelo pr\u00e1tico para a sua implementa\u00e7\u00e3o em ambientes cl\u00ednicos reais.<\/p>\n\n\n\n
No entanto, os pr\u00f3prios autores reconhecem algumas limita\u00e7\u00f5es que \u00e9 importante considerar. A dura\u00e7\u00e3o do acompanhamento foi relativamente curta, de oito semanas, o que impede conhecer o impacto do programa a m\u00e9dio e longo prazo sobre a qualidade de vida, o estado nutricional e a sobreviv\u00eancia. Al\u00e9m disso, n\u00e3o foram inclu\u00eddos indicadores bioqu\u00edmicos objetivos, como par\u00e2metros sangu\u00edneos do estado nutricional, que teriam permitido uma caracteriza\u00e7\u00e3o mais precisa da evolu\u00e7\u00e3o. Tamb\u00e9m n\u00e3o foram avaliadas de forma detalhada vari\u00e1veis sociais como o n\u00edvel socioecon\u00f3mico, o apoio domicili\u00e1rio ou a literacia em sa\u00fade, fatores que poderiam influenciar tanto a ades\u00e3o \u00e0 interven\u00e7\u00e3o como a qualidade de vida.<\/p>\n\n\n\n
Essas limita\u00e7\u00f5es destacam a necessidade de desenvolver pesquisas futuras que prolonguem o acompanhamento, incorporem indicadores cl\u00ednicos e bioqu\u00edmicos adicionais e aprofundem o papel dos determinantes sociais da sa\u00fade na recupera\u00e7\u00e3o p\u00f3s-gastrectomia. Da mesma forma, os autores sugerem que as melhores respostas seriam alcan\u00e7adas combinando aconselhamento nutricional com interven\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas e de apoio social, integrando sistematicamente nutricionistas, psic\u00f3logos, enfermeiros, oncologistas e outros profissionais. Nesse sentido, a forma\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada em nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e oncol\u00f3gica, como a oferecida no Mestrado Internacional em Nutri\u00e7\u00e3o e Diet\u00e9tica da FUNIBER<\/a>, pode ser fundamental para que os profissionais de sa\u00fade concebam, implementem e avaliem programas eficazes de aconselhamento nutricional individualizado que contribuam para melhorar a qualidade de vida e os resultados cl\u00ednicos das pessoas com cancro g\u00e1strico.<\/p>\n\n\n\n