O desafio nutricional do cancro gástrico e da gastrectomia total
O cancro gástrico está entre os tumores mais frequentes no mundo e é uma das principais causas de morte por cancro. Em muitos casos, a opção terapêutica mais eficaz é a gastrectomia, ou seja, a extirpação parcial ou total do estômago. Embora este procedimento melhore o prognóstico oncológico, acarreta consequências digestivas e metabólicas importantes que afetam diretamente o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes. Após uma gastrectomia total, a capacidade de armazenar alimentos desaparece, a digestão é profundamente alterada e aumenta o risco de desnutrição, perda de peso, sarcopenia e reinternações hospitalares. Vários estudos demonstraram que até 98 % dos pacientes perdem peso após a intervenção e que tanto a perda de peso como a desnutrição estão associadas a uma pior sobrevivência e pior qualidade de vida. Neste contexto, assume especial relevância a conceção de estratégias capazes de proteger o estado nutricional e o bem-estar global das pessoas operadas.
A reabilitação em casa após a cirurgia é um período crítico. Os pacientes geralmente mantêm uma dieta restrita, com ingestão reduzida e baixa tolerância a certos alimentos, ao mesmo tempo que enfrentam sintomas como náuseas, vômitos, diarreia, dumping, refluxo ou disfagia. Esta combinação de limitações físicas e sintomas digestivos condiciona o que o paciente pode comer, quanto come e como se sente. Embora a avaliação da qualidade de vida esteja bem estabelecida em oncologia, ainda são escassas as intervenções especificamente concebidas para a melhorar após uma gastrectomia total, especialmente em determinados contextos geográficos. Entre as medidas propostas estão o exercício físico, a educação para a saúde, os protocolos de autocuidado e o apoio psicossocial, mas o componente nutricional continua a ser um pilar que, frequentemente, não é explorado em todo o seu potencial.
Um ensaio clínico sobre aconselhamento nutricional individualizado
Diante dessas dificuldades, um grupo de investigadores no Irão realizou um ensaio clínico randomizado para analisar o impacto do aconselhamento nutricional individualizado em pacientes com cancro gástrico submetidos a gastrectomia total. O estudo, desenvolvido no Instituto do Cancro do Hospital Imam Khomeini e no Hospital Firouzgar entre fevereiro de 2023 e abril de 2024, incluiu 66 pacientes entre 20 e 65 anos, todos com diagnóstico de cancro gástrico e submetidos a gastrectomia total. Os participantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: um recebeu um programa intensivo de aconselhamento nutricional individual (grupo de intervenção) e o outro recebeu apenas educação nutricional padrão antes da alta hospitalar (grupo de controlo). Por fim, foram analisados os dados de 59 pessoas, aplicando-se também uma análise por intenção de tratar para preservar a solidez estatística dos resultados.
Ambos os grupos receberam, antes da alta, uma sessão padrão de educação nutricional, focada em explicar o progresso dietético típico após a cirurgia, desde a dieta líquida até a semissólida e sólida durante os primeiros dois meses. No entanto, apenas o grupo de intervenção contou com um programa estruturado de oito sessões semanais de aconselhamento nutricional individualizado, concebido com base num protocolo detalhado que tinha em conta o estado fisiológico, os sintomas, a evolução do tratamento e o ritmo de recuperação de cada paciente. Este desenho permitiu comparar os cuidados padrão com um acompanhamento nutricional contínuo e personalizado, com especial atenção ao impacto na qualidade de vida, peso e índice de massa corporal.
Como a intervenção nutricional foi concebida e aplicada
O programa de aconselhamento nutricional individualizado contou com o apoio de uma equipa multidisciplinar formada por cirurgiões e nutricionistas, e com uma estreita coordenação com a equipa oncológica. Esta integração facilitou o ajuste da intervenção à medida que as condições clínicas e as necessidades de cada paciente mudavam. A intervenção foi estruturada em quatro fases em cada sessão: avaliação, identificação de problemas, intervenção e acompanhamento. Em primeiro lugar, avaliava-se o estado nutricional através de dados antropométricos e do questionário abreviado PG-SGA-SF, prestando especial atenção à variação de peso, ingestão alimentar, sintomas de impacto nutricional e nível de atividade. Em seguida, identificavam-se problemas específicos, como perda de apetite, disfagia, saciedade precoce ou alteração do paladar, e analisavam-se as suas possíveis causas.
Com essas informações, o nutricionista elaborava um plano alimentar adaptado à tolerância, necessidades energéticas e preferências de cada pessoa. Isso incluía recomendações sobre frequência das refeições, consistência dos alimentos, técnicas culinárias e seleção de produtos ricos em proteínas e energia que pudessem ser ingeridos em volumes reduzidos. Dado que muitos pacientes estavam em tratamento quimioterapêutico adjuvante, as diretrizes foram ajustadas às fases do tratamento e ao aparecimento de efeitos secundários, seguindo as recomendações da American Cancer Society. O acompanhamento centrou-se na revisão do peso, avaliação da ingestão através de recordatórios de 24 horas, reforço da adesão e resolução de dúvidas. Cada sessão era realizada com a participação de um familiar, o que favoreceu o apoio social, a motivação e a coerência das diretrizes dentro do lar.
A primeira sessão foi presencial, antes da alta, e incluiu uma explicação abrangente sobre a doença, a dieta após a gastrectomia total, as precauções e a gestão de possíveis complicações. As sete sessões seguintes foram realizadas em formato não presencial, mantendo uma frequência semanal e combinando educação, resolução de problemas e reajuste do plano alimentar. Além dos aspetos puramente dietéticos, foram oferecidas orientações sobre atividade física e insistiu-se na deteção precoce de sintomas como dumping, refluxo ou náuseas para ajustar rapidamente o padrão alimentar. O grupo de controlo, por outro lado, não recebeu este acompanhamento semanal e limitou-se às informações nutricionais habituais fornecidas antes da alta hospitalar.
Avaliação da qualidade de vida e do estado nutricional
Para avaliar o impacto da intervenção na qualidade de vida, foram utilizadas duas ferramentas validadas amplamente utilizadas em oncologia. A primeira foi o questionário EORTC QLQ-C30, que avalia a qualidade de vida global, cinco escalas funcionais (função física, de papel, emocional, cognitiva e social) e múltiplos sintomas, como fadiga, dor, náuseas e vómitos, dispneia, insónia, perda de apetite, obstipação, diarreia e problemas financeiros. A segunda ferramenta foi o módulo específico para cancro gástrico EORTC QLQ-STO22, que explora questões como disfagia, dor abdominal, refluxo, restrições alimentares, ansiedade, imagem corporal, boca seca, alteração do paladar e queda de cabelo. Em ambas as escalas, as pontuações mais altas nas dimensões funcionais e de saúde global indicam melhor qualidade de vida, enquanto nas escalas de sintomas, pontuações mais altas refletem maior intensidade de mal-estar.
O estado nutricional foi avaliado de forma complementar através do questionário PG-SGA SF, que se centrou em alterações de peso, modificações na ingestão e sintomas que interferem com a alimentação, embora a pontuação total deste instrumento não tenha sido utilizada como desfecho principal. Além disso, o peso e o índice de massa corporal foram registados à alta e às oito semanas de acompanhamento. A ingestão alimentar foi avaliada com recordatórios de 24 horas, analisando a energia total e o consumo de macronutrientes e alguns micronutrientes. No início do estudo, não foram observadas diferenças significativas entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo em termos de idade, sexo, peso, índice de massa corporal, dias de hospitalização, número de sessões de quimioterapia ou composição da dieta. Isto permitiu atribuir com maior solidez as alterações posteriores à intervenção nutricional.
Resultados sobre qualidade de vida: melhorias físicas, sintomáticas e emocionais
Após oito semanas, os pacientes que participaram do programa de aconselhamento nutricional individualizado apresentaram melhorias significativas em várias dimensões da qualidade de vida em relação ao grupo de controlo. No questionário QLQ-C30, registou-se um aumento acentuado na perceção da saúde global e na função física, indicando que os pacientes não só se sentiam melhor em termos gerais, mas também eram capazes de realizar atividades diárias com maior facilidade. A magnitude dessas diferenças foi grande, com tamanhos de efeito elevados para a saúde global e a função física, o que sugere um benefício clinicamente relevante, e não apenas estatístico.
Nas escalas de sintomas, o grupo de intervenção experimentou uma diminuição importante da fadiga e da perda de apetite, bem como uma redução significativa das náuseas e vômitos. Essas descobertas estão de acordo com a lógica fisiopatológica da gastrectomia total: um plano alimentar ajustado a pequenas refeições frequentes, com ênfase em proteínas e na seleção cuidadosa da textura e composição dos alimentos, ajuda a estabilizar a ingestão energética, favorece um melhor controlo glicêmico e reduz o aparecimento de dumping e outros sintomas digestivos incómodos. Menos fadiga e melhor apetite traduzem-se, por sua vez, em maior energia para realizar atividades diárias, melhor humor e maior adesão aos tratamentos oncológicos.
Outro aspeto relevante foi a diminuição da preocupação económica no grupo de intervenção, provavelmente relacionada com uma melhor adaptação ao novo padrão alimentar, menor necessidade de consultas não programadas e, possivelmente, uma redução das readmissões relacionadas com complicações nutricionais. No entanto, o aconselhamento nutricional individualizado teve um impacto mais limitado em outras dimensões, como a função de papel, a função cognitiva ou a função social, que geralmente dependem mais fortemente de fatores psicossociais, laborais e ambientais, e não exclusivamente da intervenção dietética.
Melhoria dos sintomas específicos do cancro gástrico
O módulo específico QLQ-STO22 proporcionou uma visão mais detalhada dos sintomas específicos do cancro gástrico e do seu tratamento. Os pacientes do grupo de aconselhamento nutricional individualizado apresentaram uma redução significativa da disfagia, dor abdominal, refluxo e restrições alimentares, juntamente com melhorias na ansiedade e na perceção da imagem corporal. Os tamanhos do efeito foram particularmente elevados para a disfagia e as restrições alimentares, o que indica que o trabalho nutricional orientado para adaptar a textura dos alimentos, ensinar técnicas de deglutição seguras e organizar a dieta por volumes e horários foi especialmente eficaz.
A redução do refluxo pode ser explicada por várias estratégias dietéticas aplicadas no programa: diminuição da ingestão de gorduras, ácidos e especiarias que afetam o esfíncter esofágico inferior, fraccionamento das refeições em pequenas porções, evitar deitar-se imediatamente após comer e ajustar a consistência dos alimentos para facilitar o trânsito digestivo. Essas modificações dietéticas estão alinhadas com as evidências disponíveis sobre o tratamento do refluxo gastroesofágico. A menor ansiedade e a melhor aceitação da própria imagem corporal sugerem que ter informações claras, apoio profissional contínuo e um plano alimentar adaptado às limitações pós-cirúrgicas também contribui para o bem-estar psicológico dos pacientes.
No entanto, a intervenção teve pouco ou nenhum impacto sobre alguns sintomas, como boca seca, problemas de paladar e queda de cabelo. Esses problemas costumam estar muito ligados aos efeitos da quimioterapia e a alterações fisiológicas complexas associadas à gastrectomia total, como a má absorção de certos micronutrientes. Embora o aconselhamento nutricional possa mitigar parcialmente esses efeitos por meio de uma melhor seleção de alimentos e do monitoramento do estado nutricional, a natureza multifatorial desses sintomas faz com que eles não sejam tão sensíveis às mudanças dietéticas aplicadas em um período relativamente curto como o deste estudo.
Manutenção do peso e menor perda do índice de massa corporal
Na análise dos parâmetros antropométricos, o grupo que recebeu aconselhamento nutricional individualizado apresentou uma perda de peso e uma redução do índice de massa corporal significativamente menores do que o grupo de controlo às oito semanas. Embora ambos os grupos tenham perdido peso após a gastrectomia total, a magnitude da perda foi consideravelmente menor no grupo de intervenção, com tamanhos de efeito grandes que refletem um impacto clinicamente importante da aconselhamento nutricional. Esta descoberta é relevante, uma vez que a perda excessiva de peso e massa muscular após a cirurgia tem sido associada a um maior risco de complicações, pior tolerância à quimioterapia e menor sobrevivência a longo prazo.
Em termos de ingestão alimentar, no início não havia diferenças significativas entre os grupos em termos de energia total, macronutrientes ou micronutrientes, como vitaminas e minerais. No entanto, no final do estudo, a ingestão de proteínas foi claramente superior no grupo de intervenção, sem alterações relevantes em outros nutrientes. Este aumento específico do consumo de proteínas é coerente com as recomendações aplicadas durante as sessões, que insistiam em priorizar este macronutriente devido à menor capacidade de ingestão global e ao maior catabolismo associado à cirurgia, inflamação e quimioterapia. A ênfase na proteína, em vez de aumentar drasticamente a energia total, parece ter sido uma estratégia realista, dado que o volume de comida tolerado pelos pacientes é limitado no período pós-operatório imediato.
Apesar dessas melhorias, os autores apontam que a intervenção não pode evitar completamente a perda de peso após a gastrectomia total, uma vez que esta também responde a profundas alterações metabólicas, alterações hormonais e à própria agressão cirúrgica. No entanto, o facto de reduzir a magnitude da perda e preservar melhor o índice de massa corporal pode ter implicações positivas na funcionalidade, força, resposta aos tratamentos e, potencialmente, na sobrevivência a longo prazo, como sugerido por trabalhos anteriores neste campo.
Implicações clínicas e necessidade de uma abordagem multidisciplinar
Os resultados deste ensaio clínico reforçam a ideia de que o aconselhamento nutricional individualizado deve fazer parte dos cuidados padrão dos pacientes com cancro gástrico submetidos a gastrectomia total. O impacto observado na qualidade de vida global, função física, fadiga, apetite, disfagia, refluxo e manutenção do peso mostra que o acompanhamento nutricional não é um complemento acessório, mas um componente central da reabilitação pós-cirúrgica. A estrutura do programa, baseada na avaliação contínua, na adaptação dinâmica das diretrizes alimentares, na participação da família e na coordenação com a equipa oncológica, constitui um modelo prático para a sua implementação em ambientes clínicos reais.
No entanto, os próprios autores reconhecem algumas limitações que é importante considerar. A duração do acompanhamento foi relativamente curta, de oito semanas, o que impede conhecer o impacto do programa a médio e longo prazo sobre a qualidade de vida, o estado nutricional e a sobrevivência. Além disso, não foram incluídos indicadores bioquímicos objetivos, como parâmetros sanguíneos do estado nutricional, que teriam permitido uma caracterização mais precisa da evolução. Também não foram avaliadas de forma detalhada variáveis sociais como o nível socioeconómico, o apoio domiciliário ou a literacia em saúde, fatores que poderiam influenciar tanto a adesão à intervenção como a qualidade de vida.
Essas limitações destacam a necessidade de desenvolver pesquisas futuras que prolonguem o acompanhamento, incorporem indicadores clínicos e bioquímicos adicionais e aprofundem o papel dos determinantes sociais da saúde na recuperação pós-gastrectomia. Da mesma forma, os autores sugerem que as melhores respostas seriam alcançadas combinando aconselhamento nutricional com intervenções psicológicas e de apoio social, integrando sistematicamente nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, oncologistas e outros profissionais. Nesse sentido, a formação avançada em nutrição clínica e oncológica, como a oferecida no Mestrado Internacional em Nutrição e Dietética da FUNIBER, pode ser fundamental para que os profissionais de saúde concebam, implementem e avaliem programas eficazes de aconselhamento nutricional individualizado que contribuam para melhorar a qualidade de vida e os resultados clínicos das pessoas com cancro gástrico.
Fonte do texto: Adaptado do artigo “The effect of individual nutrition counseling on the life quality and weight in patients with gastric cancer following total gastrectomy” (O efeito do aconselhamento nutricional individual na qualidade de vida e no peso de pacientes com cancro gástrico após gastrectomia total), publicado na Scientific Reports (Nature Portfolio), disponível em: https://www.nature.com/articles/s41598-025-18177-6