Un cambio de paradigma en la forma de definir la obesidad
Durante décadas, la obesidad se ha definido casi exclusivamente a partir del índice de masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado. Este enfoque, aunque sencillo y ampliamente utilizado, es limitado porque no distingue entre masa muscular y grasa, ni informa sobre la distribución de la adiposidad, especialmente la grasa abdominal, estrechamente ligada al riesgo cardiometabólico.
Un consenso internacional reciente, publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology, propone una nueva definición de obesidad que integra el IMC con medidas antropométricas, como la circunferencia de cintura, el índice cintura-cadera y el índice cintura-altura, e incluso mediciones directas de grasa corporal mediante técnicas como la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). Esta redefinición supone un giro conceptual importante: ya no basta con saber cuánto pesa una persona, sino cómo y dónde está distribuida su grasa corporal.
Un estudio publicado en JAMA Network Open aplicó este nuevo marco conceptual al programa de investigación estadounidense All of Us, una gran cohorte poblacional, para evaluar sus implicaciones clínicas y en salud pública. Los resultados muestran cambios profundos en la prevalencia de obesidad, en la identificación de personas en riesgo y en la posible elegibilidad para tratamientos farmacológicos.
Cómo funciona la nueva definición de obesidad
La nueva definición considera que una persona tiene obesidad si cumple alguno de estos criterios, utilizando puntos de corte específicos según sexo y raza:
Se clasifica como obesidad tipo IMC-más-antropometría cuando el IMC está por encima del umbral tradicional de obesidad y existe al menos una medida antropométrica elevada, o cuando el IMC es superior a 40, independientemente de las medidas de contorno. Se clasifica como obesidad solo por antropometría cuando el IMC se sitúa por debajo del umbral tradicional de obesidad, pero presenta al menos dos medidas antropométricas elevadas.
Además, la comisión introduce una distinción crucial entre obesidad clínica y preclínica. La obesidad clínica se diagnostica cuando, además del exceso de adiposidad, existe al menos una manifestación de disfunción orgánica o limitación física atribuible a la obesidad, como hipertensión, alteraciones metabólicas, enfermedad hepática, apnea del sueño, insuficiencia cardiaca, problemas musculoesqueléticos o limitaciones funcionales. La obesidad preclínica, en cambio, describe a quienes cumplen criterios de obesidad por IMC y/o antropometría, pero aún no presentan evidencia de daño orgánico o limitación física.
Esta distinción implica cambios en la priorización del tratamiento. El grupo de expertos sugiere una menor urgencia e intensidad terapéutica en la obesidad preclínica, reservando intervenciones farmacológicas y quirúrgicas principalmente para la obesidad clínica y casos seleccionados de obesidad preclínica. Este enfoque difiere de la práctica habitual y de los criterios de ensayos clínicos y de la propia FDA, que han considerado hasta ahora que todas las personas con obesidad son potenciales candidatas a terapia farmacológica.
Qué revela el estudio All of Us sobre la nueva clasificación
El estudio utilizó datos de 301 026 adultos del programa All of Us, con información completa de IMC, medidas de cintura y cadera, y seguimiento mediano de 4 años. La comparación entre la definición tradicional de obesidad basada solo en IMC y la nueva definición integrada arroja resultados contundentes.
Con la definición tradicional, el 42,9 % de los participantes se clasificaba como con obesidad. Al aplicar la nueva definición, la prevalencia aumentó hasta el 68,6 %, es decir, un incremento cercano al 60 %. Casi todas las personas con obesidad por la definición clásica continuaban siéndolo bajo el nuevo marco, pero se añadió un grupo muy numeroso de individuos con obesidad solo por antropometría que previamente se etiquetaban como sin obesidad. Solo un porcentaje mínimo, el 0,2 %, dejó de considerarse con obesidad al aplicar la nueva clasificación, correspondiente a personas con IMC elevado pero sin medidas antropométricas alteradas.
Entre los 206 361 participantes clasificados con obesidad según la nueva definición, 128 314 presentaban obesidad tipo IMC-más-antropometría y 78 047 obesidad solo por antropometría. Este segundo grupo es el responsable del aumento en prevalencia y representa aproximadamente una cuarta parte de toda la cohorte. Llama la atención que, dentro de este grupo de obesidad antropométrica, cerca del 22 % tenía un IMC en rango tradicional de normopeso o bajo peso, y el resto se situaba en la categoría de sobrepeso según la clasificación convencional.
En términos de edad, la obesidad por la nueva definición fue más frecuente en personas mayores, afectando al 43,9 % de los adultos de 18 a 29 años y al 78,3 % de quienes tenían 70 años o más. Entre las personas con obesidad, la proporción de quienes presentaban obesidad solo por antropometría aumentaba con la edad, alcanzando más de la mitad en el grupo de 70 años o más. También se observaron diferencias por sexo, con mayor frecuencia de obesidad antropométrica en varones, y por raza, siendo los individuos asiáticos quienes experimentaron el mayor aumento relativo en prevalencia al pasar de la definición tradicional a la nueva.
Obesidad clínica y preclínica: quién está en mayor riesgo
Aplicando los criterios de disfunción orgánica y limitación física, el 36,1 % de toda la cohorte de All of Us, es decir, 108 650 personas, cumplía criterios de obesidad clínica. Si se consideran solo los participantes con obesidad según la nueva definición, algo más de la mitad (52,7 %) presentaba obesidad clínica. La prevalencia de obesidad clínica aumentó de manera marcada con la edad, desde un 8,5 % en el grupo de 18 a 29 años hasta un 54,4 % en mayores de 70 años.
Las diferencias entre fenotipos también fueron claras. Entre quienes tenían obesidad tipo IMC-más-antropometría, el 55,7 % cumplía criterios de obesidad clínica, frente al 47,7 % en el grupo de obesidad solo por antropometría. Además, los participantes con IMC-más-antropometría acumulaban un mayor número de manifestaciones de disfunción orgánica. El análisis estadístico ajustado por edad, sexo y raza mostró que, en comparación con personas sin obesidad, la obesidad IMC-más-antropometría se asociaba con unas probabilidades de disfunción orgánica aproximadamente 3,3 veces mayores, mientras que la obesidad solo por antropometría presentaba un aumento de riesgo de alrededor de 1,8 veces.
Entre las manifestaciones más frecuentes de obesidad clínica se encontraron la hipertensión arterial, la limitación física y la apnea obstructiva del sueño. Esta distribución es coherente con la evidencia previa sobre los efectos sistémicos del exceso de adiposidad y, en particular, de la adiposidad central.
Al analizar el IMC por categorías tradicionales (normopeso, sobrepeso y grados de obesidad), el estudio mostró que la disfunción orgánica aumentaba de manera progresiva a medida que lo hacía el IMC, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, un hallazgo relevante es que una proporción no despreciable de individuos con IMC en rango normal o de sobrepeso ya cumplía criterios de obesidad preclínica o clínica al aplicar el nuevo esquema antropométrico.
Riesgos a largo plazo: diabetes, eventos cardiovasculares y mortalidad
El principal valor de cualquier definición clínica reside en su capacidad de predecir resultados relevantes en salud. Por ello, el estudio evaluó el riesgo de desarrollar diabetes, eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca aguda) y mortalidad por cualquier causa, comparando el rendimiento de la definición tradicional y la nueva.
Cuando se consideraba la obesidad de forma global, tanto la definición clásica como la nueva se asociaron con un aumento del riesgo de estos eventos, pero los cocientes de riesgo ajustados fueron sistemáticamente mayores con la nueva clasificación. La integración del IMC con medidas antropométricas parece mejorar la identificación de personas con riesgo elevado.
Al desglosar por fenotipos, la obesidad IMC-más-antropometría fue la que se asoció con el mayor riesgo de diabetes incidente, con un hazard ratio ajustado cercano a 4 frente a personas sin obesidad, mientras que la obesidad solo por antropometría presentó un riesgo aproximadamente doble. Para los eventos cardiovasculares, ambos fenotipos mostraron incrementos de riesgo de magnitud similar, con hazard ratios ajustados en torno a 1,8 para la obesidad IMC-más-antropometría y 1,6 para la obesidad antropométrica. La mortalidad por cualquier causa también se elevó de forma comparable en ambos fenotipos.
Cuando se introdujo la distinción entre obesidad clínica, obesidad preclínica y ausencia de obesidad con o sin disfunción orgánica, el patrón fue aún más revelador. En comparación con quienes no tenían obesidad ni disfunción orgánica, la obesidad clínica se asoció con el mayor riesgo de todos los desenlaces, en particular un incremento notable de la incidencia de diabetes, casi seis veces superior, y de eventos cardiovasculares y mortalidad. La obesidad preclínica, aunque sin manifestaciones aparentes de daño orgánico, también se relacionó con un riesgo significativamente mayor de diabetes y de eventos cardiovasculares, aunque menor que en la obesidad clínica. Por su parte, las personas con disfunción orgánica en ausencia de obesidad mostraron riesgos elevados y comparables a los de la obesidad clínica para eventos cardiovasculares y mortalidad, lo que sugiere que el daño orgánico en sí mismo es un determinante clave del pronóstico a largo plazo.
Estos hallazgos refuerzan la idea de una secuencia en la que el exceso de adiposidad, especialmente central, favorece el desarrollo de disfunciones en distintos órganos y sistemas, y estas, a su vez, incrementan la probabilidad de eventos clínicos mayores y muerte. Al mismo tiempo, muestran que la obesidad preclínica no es una situación inocua y que podría representar una ventana de oportunidad para la intervención temprana.
Implicaciones para la práctica clínica, las guías de tratamiento y las políticas públicas
La adopción de la nueva definición de obesidad conlleva consecuencias de gran alcance. En primer lugar, incrementa de forma muy significativa la proporción de la población que se considera con obesidad, especialmente entre las personas mayores y ciertos grupos raciales como las poblaciones asiáticas. Esto tiene implicaciones directas para la planificación de recursos sanitarios, la prevención poblacional y las políticas de salud pública.
En segundo lugar, la distinción entre obesidad clínica y preclínica podría modificar la manera en que se priorizan las intervenciones, especialmente las de alto coste, como la farmacoterapia con agonistas del receptor de GLP-1 u otros medicamentos modernos para la obesidad. El estudio muestra que, si se aplican los criterios actuales basados solo en IMC, aproximadamente el 45 % de la cohorte sin diabetes sería elegible para tratamiento farmacológico. Sin embargo, alrededor de una quinta parte de quienes presentan obesidad clínica según la nueva definición no cumplirían esos criterios de IMC, y la mitad de los hoy elegibles por IMC no tendrían obesidad clínica. Esto implica que, al adoptar el nuevo marco, muchos pacientes que actualmente podrían recibir fármacos quedarían fuera, mientras que otros con obesidad clínica y alto riesgo pasarían a ser candidatos aunque su IMC sea inferior a los umbrales tradicionales.
En tercer lugar, la aparición del fenotipo de obesidad solo por antropometría plantea preguntas abiertas sobre la mejor manera de prevenir y tratar este patrón de adiposidad predominantemente abdominal en personas con IMC normal o moderadamente elevado. La evidencia disponible sugiere que la adiposidad central es especialmente nociva para el metabolismo y el sistema cardiovascular, pero las estrategias óptimas, más allá de la pérdida de peso global, requieren aún investigación. Intervenciones como el ejercicio físico estructurado y ciertos tratamientos farmacológicos que han demostrado reducir la grasa visceral sin grandes cambios en el peso corporal podrían tener un papel relevante, aunque esto deberá ser confirmado en estudios específicos.
Por último, desde una perspectiva de formación avanzada, este nuevo enfoque multidimensional de la obesidad exige profesionales capaces de integrar datos antropométricos, clínicos y de resultados a largo plazo para diseñar estrategias de prevención y tratamiento más precisas. Programas como la Maestría Internacional en Nutrición y Dietética de FUNIBER ofrecen una base sólida en nutrición clínica, epidemiología nutricional y manejo integral de la obesidad y otras enfermedades crónicas, proporcionando a los profesionales las competencias necesarias para interpretar críticamente nuevas evidencias, actualizar protocolos de actuación y contribuir al diseño de políticas de salud que respondan a estos cambios en la definición y en la comprensión de la obesidad.
Fuente: Fourman LT, Awwad A, Gutiérrez-Sacristán A, et al. Implications of a new obesity definition among the All of Us cohort. JAMA Network Open. 2025;8(10):e2537619. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.37619. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2840138